魏 冬

（湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北 襄陽 441000）

心房顫動為臨床發(fā)生率較高的一類心律失常，因心房內(nèi)血液長期淤積，故而房顫患者心房血栓發(fā)生率高，進而誘發(fā)嚴重并發(fā)癥如體循環(huán)栓塞或腦栓塞等，致死率與致殘率較高。資料稱心房顫動的發(fā)生率為0.4%～2.0%，器質(zhì)性心臟病患者為高發(fā)人群，在二尖瓣病變合并心房顫動者不低于50%，在接受瓣膜置換手術(shù)的患者中房顫合并者占79%左右[1]。心臟排血量中有20%～30%來源于心房，房顫者該來源喪失后心功能會處于臨界狀態(tài)，誘發(fā)心力衰竭、血栓栓塞等，每年腦卒中發(fā)生率約為4.5%[2]，因此與維持竇性心律合并房顫者相比其有更低的遠期生存率。當前心房顫動維持與發(fā)生機制尚未明確，多認為左心房擴張密切關(guān)聯(lián)于心房顫動發(fā)生發(fā)展，心房顫動患者術(shù)前LAD是對射頻消融術(shù)臨床效果產(chǎn)生影響的獨立因素，因此近年來心血管病研究中房顫病因與防治已經(jīng)成為熱點內(nèi)容。現(xiàn)選取我院收治的心臟瓣膜病變合并心房顫動者80例，詳述LAD對臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年7月至2016年7月收治的心臟瓣膜病變合并心房顫動者80例，均行心臟瓣膜手術(shù)同期行心房顫動消融術(shù)，術(shù)前對超聲心動圖、心電圖、胸部X線等常規(guī)檢查予以完善，若患者年齡在40歲以上則開展冠狀動脈造影或CT成像檢查，確保不存在手術(shù)禁忌證，若存在需排除，并對各項告知予以完善，所有患者均無甲狀腺功能異常病史或既往心臟手術(shù)史。術(shù)中測量左心房內(nèi)徑（LAD），據(jù)此分為兩組，A組（n=46）LAD＜60 mm，B組（n=34）LAD為60～70 mm。A組男性26例，女性20例，年齡為36～75歲，平均年齡為（51.7±9.6）歲；心功能分級（NYHA）為3例Ⅰ級，21例Ⅱ級，17例Ⅲ級，5例Ⅳ級。B組中男性20例，女性14例，年齡為38～74歲，平均年齡為（50.2±8.5）歲；NYHA分級：2例Ⅰ級，16例Ⅱ級，12例Ⅲ級，4例Ⅳ級。兩組患者性別、年齡、心功能NYHA分級基本匹配，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：兩組麻醉方式均為全麻，醫(yī)護人員指導患者仰臥，常規(guī)在胸骨正中作切口，并插管構(gòu)建體微循環(huán)，心肌用溫血灌注液保護，每間隔0.5 h重復灌注1次。術(shù)前開展心臟超聲檢查，若結(jié)果表現(xiàn)左心房有血栓形成在心心臟停搏處理后要清除血栓，再開展房顫消融術(shù)與瓣膜置換術(shù)，避免影響手術(shù)的順利開展。先游離右肺靜脈，在其開口處行消融處理，阻斷升主動脈后心臟停搏，將左肺靜脈游離后將Maeshall韌帶顯露并切斷，環(huán)形消融于左肺靜脈開口處，并在左心耳基底部行消融處理，再將其切除，從右上肺靜脈與左心耳切口處放置消融鉗，消融線起點為左心耳，終點為左肺靜脈，于左心房頂開始消融左右肺靜脈，消融右肺靜脈的終點為二尖瓣環(huán)處，縫合左心房切口；消融右心房從右心房切口開始，終點為上下腔靜脈，并從左心房切口一直向三尖瓣環(huán)消融，再從冠狀動脈竇口向下腔靜脈與三尖瓣環(huán)處消融。上述路線每次透壁消融次數(shù)為5次左右，消融完畢后與患者實際相結(jié)合開展三尖瓣成形術(shù)及瓣膜置換術(shù)。術(shù)中常規(guī)放置心外膜起博導線，并連接臨時起搏器，測試無異常后方可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后密切監(jiān)測兩組患者生命體征，給予胺碘酮，用藥方式為靜脈泵入，密切監(jiān)測患者心率以調(diào)節(jié)胺碘酮用量，飲食恢復正常后改為口服用藥。若房顫持續(xù)存在或復發(fā)則繼續(xù)口服至術(shù)后6個月，定期復查心臟超聲與心電圖。

1.3 觀察指標：記錄兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間，并統(tǒng)計兩組術(shù)后延遲拔管、二次開胸止血發(fā)生率；于術(shù)后即刻、出院時及術(shù)后隨訪6個月、1年分別統(tǒng)計兩組竇性心律轉(zhuǎn)復率。

1.4 統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計學處理上述數(shù)據(jù)，應用軟件SPSS18.0，均數(shù)（±）與標準差表示計量資料，組間比較用t檢驗；n（%）表示計數(shù)資料，組間比較用卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義用P＜0.05表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀察指標比較：見表1。

表1 兩組觀察指標比較（

表1 兩組觀察指標比較（

組別 體外循環(huán)時間(min)主動脈阻斷時間(min)術(shù)后二次開胸止血率[n(%)]術(shù)后延遲拔管率[n(%)]A組(n=46)128.6±24.8 97.8±9.3 1(2.2) 2(4.3)B組(n=34)125.2±21.7 93.1±7.6 1(2.9) 3(8.8)t/χ2 0.418 0.261 0.185 0.296 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組竇性心律轉(zhuǎn)復率：見表2。

表2 兩組竇性心律轉(zhuǎn)復率[n（%）]

3 討 論

心臟瓣膜疾病多數(shù)合并心房擴大，研究稱心房逐漸擴大后心房組織會發(fā)生心肌纖維化等結(jié)構(gòu)重構(gòu)，最終對心房傳導性、節(jié)律性及收縮性產(chǎn)生影響，誘發(fā)房顫[3]。近年來社會老齡化進程不斷加劇，房顫備受關(guān)注，逐漸成為世界性公共健康問題，但尚未明確其發(fā)生機制。近期研究表明心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可能是誘發(fā)心房顫動并導致其慢性維持或反復發(fā)作的主要機制，表現(xiàn)為心房肌纖維化或細胞凋亡、肌原纖維溶解及心房增大等[4]。心房組織重構(gòu)不可逆加重與進一步擴大后其消融隔離也無法將心房正常收縮與傳導恢復，因此，當前普遍認為左心房擴大會對房顫消融效果產(chǎn)生影響，但學術(shù)界對于左心房大小具體會如何影響房顫轉(zhuǎn)復與左心房擴大患者房顫消融手術(shù)指征爭議較大。

風濕性心臟瓣膜器質(zhì)性病變會導致心房顫動及左心房增大，而心房組織解剖、電重構(gòu)與心房顫動間存在因果關(guān)系。心房顫動自身或血流動力學異常等因素會誘發(fā)解剖重構(gòu)，包括程度不等的心房淀粉樣變性、心房擴大及間質(zhì)纖維化等，誘發(fā)組織重構(gòu)。資料稱心房顫動者術(shù)前LAD越大則左心房肌細胞有越高的纖維化程度與越大的內(nèi)徑，術(shù)后竇性心律維持率也更低[5]。房顫者一旦出現(xiàn)鈣通道或鉀通道等組織離子通道性質(zhì)變化，即電生理機制改變則提示左心房重構(gòu)，進行性縮短心房組織有效不應期，將電傳導速度減慢，將折返激動波長縮短后將其游走性增強。房顫還會將左心房擴大并將左心房順應性提高，心房肌厚度降低后將張力提高，將左心房容積擴大，致使左心房折返環(huán)更短且數(shù)量增加。此外，左心房越大解剖結(jié)構(gòu)越嚴重，會加大組織電不均一性后誘發(fā)碎裂電位（CFAE），多在心房固定區(qū)域出現(xiàn)，慢性心房顫動者相較于陣發(fā)性者有更多CFAE區(qū)域。研究稱LAD＞55 mm或60 mm會將外科消融轉(zhuǎn)復房顫效果明顯降低，因此對左心房＞55 mm或60 mm的患者需慎重開展房顫消融術(shù)[6]；但亦有學者提出若外科消融得以規(guī)范開展，圍術(shù)期處理優(yōu)良，左心房＞55 mm或60 mm也能確保房顫轉(zhuǎn)復效果較好[7]。本組術(shù)中使用雙極射頻消融系統(tǒng)，對心肌組織行鉗夾處理后使得心房壁與雙側(cè)電極接觸次數(shù)增加，將心肌傳導阻滯破壞后對組織阻抗變化予以測量，確保消融徑線的連續(xù)性與透壁性，增強手術(shù)效果。

資料稱心臟瓣膜手術(shù)與消融術(shù)同時開展可提高術(shù)后竇性心律維持率，射頻消融術(shù)后1～2周消融線會損傷組織或?qū)е滤[，明顯影響心房組織電傳導，且心房組織逆向重構(gòu)、消融瘢痕穩(wěn)定性、組織電重構(gòu)等多體現(xiàn)于消融后3～6個月，因此國際評估手術(shù)療效的時間一般為術(shù)后6～12個月[8]。本組結(jié)果表明兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后二次開胸止血率及術(shù)后延遲拔管發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后即刻、出院時、術(shù)后6個月及1年竇性心律轉(zhuǎn)復率比較無顯著性差異（P＞0.05）。由此可知，左心房直徑60～70 mm心臟瓣膜手術(shù)患者同期行心房顫動消融效果較好，安全性較高，因此左心房一定程度的擴大不會對外科消融房顫轉(zhuǎn)復效果產(chǎn)生影響，無需將其作為禁忌證。