居晨霞，莊美華，王曉雯，潘雪芬

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管術（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入長期通路裝置。此裝置減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，且其留置時間較長，能為患者提供中期至長期的靜脈治療，在腫瘤科、血液科等科室廣泛使用。超聲引導結合改良賽丁格技術（modified seldinger technique，MST）在很大程度上提高了PICC的成功率，但其引起的局部滲血率一直高于傳統(tǒng)盲穿法［1］。Leung等［2］發(fā)現(xiàn)，穿刺點持續(xù)滲血和滲液（＞3 d）是PICC置管術后出現(xiàn)的最常見的并發(fā)癥（24.1%）。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，PICC操作者大多以個人經(jīng)驗來控制擴皮的角度及深度，由此造成擴皮角度及深淺不一，導致傷口出血量及出血時間長短不一。由于目前缺乏一套統(tǒng)一的、能精準控制擴皮角度及深度，從而減少擴皮傷口滲血的操作規(guī)范，筆者根據(jù)直角三角形勾股定理設計并研制出了30度角擴皮潛行固定器，在固定14號擴皮刀的同時嚴格控制擴皮的角度及深度，防止切割到過多皮下組織及深層血管。進一步的效果評價顯示，該固定器能有效減少術后即刻、第2天的出血量，臨床應用效果好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年2月—10月在常州市第四人民醫(yī)院腫瘤科住院且需行B超引導下PICC置管術的患者60例。納入標準：（1）需要周期性化療或營養(yǎng)支持的腫瘤患者。（2）出凝血常規(guī)和血常規(guī)均在正常參考值范圍內(nèi)的患者。（3）心肺功能正常的患者。（4）體溫正常。（5）同意參與本次研究，并簽署知情同意書。（6）經(jīng)過評估，能在右側貴要靜脈進行穿刺置管。采用隨機數(shù)字表法將所有研究對象隨機分配到對照組和試驗組，每組各30例。

1.2 擴皮及置管方法 本研究借助于本中心自主研制的30度角擴皮潛行固定器進行，利用該設備進行PICC置管前的精準化擴皮。置管操作由我院靜脈治療中心有PICC資格認證的操作者完成，置入的導管均選擇美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式單腔PICC導管，所有患者的置管程序均嚴格按美國輸液護士協(xié)會（Intrvenous Nurses Society，INS）有關PICC操作規(guī)則及靜療小組制定的經(jīng)B超引導下結合MST行PICC置管流程進行。對照組將導絲拔到血管一側，擴皮刀在另一側，刀刃向上，輕輕向前推進縱向擴皮。試驗組在以上操作基礎上，具體操作如下：（1）擴皮前計算出預擴皮深度。（2）擴皮時將固定器放在穿刺口下方，注意操作時左手不要用力按壓固定器。（3）將刀背0.8 mm垂直放置于30度角擴皮潛行固定器擴皮潛行軌道內(nèi)。（4）將擴皮刀以30度角方向潛行至所需深度，以150度轉角點在刀槽內(nèi)滑行的長度作為擴皮深度的參考數(shù)。（5）送入穿刺鞘，經(jīng)穿刺鞘將導管送入預定長度，確定管道通暢，用4 cm×4 cm無菌紗布折疊4層壓迫穿刺點，然后用透明敷料固定，見圖1。

Fig.1 Operation schematic diagram of traditional and 30-degree angle skin spreading method圖1 傳統(tǒng)擴皮方法與30度角擴皮法操作示意圖

1.3 30度角擴皮潛行固定器的研制 該固定器根據(jù)勾股定理研制而成，材質為金屬，由30度角直角三角形（斜邊8 mm，高度4 mm，三角形斜面有一擴皮潛行軌道，帶有0～8 mm刻度）與長方形操作臺（高4 mm，長30 mm，寬20 mm）兩部分組成，見圖2。為保證擴皮角度及潛行方向，固定器的三角形斜面中間設有一擴皮潛行軌道。

Fig.2 Positive and side diagram and size indications of a spreading latent fixer圖2 擴皮潛行固定器的正、側面示意圖及尺寸

1.4 固定器的擴皮方法 （1）MST微插管鞘套件中有14號擴皮刀，刀尖距刀背0.8 cm處有一150度轉角，操作中將刀背0.8 cm邊長垂直放置入潛行軌道中（刀背0.8 cm與軌道0.8 cm完全吻合），并在150度轉角點處劃一橫線，為擴皮時刀背潛行深度的參照線，見圖3。（2）采用高頻高檔多普勒彩超探測儀測得表皮與真皮的厚度。（3）擴皮刀背8 mm，根據(jù)勾股定理，30度角對應高度是刀背長度的1/2即4 mm（即150度轉角點到皮膚的垂直距離）。（4）擴皮深度計算。擴皮潛行深度由勾股定義計算，擴皮深度=（4 mm+高頻彩超測得表皮與真皮厚度）×2-8 mm，見圖4。

Fig.3 The size and shape of the leather blade圖3 擴皮刀的尺寸及形狀

1.5 出血量判斷 穿刺口出血量多少的判斷參照以往研究中使用的標準［3］，具體如下：以浸濕4 cm×4 cm無菌紗布程度為參照。少量出血：浸濕面積≤1/2張紗布；中量出血：浸濕面積大于1/2小于1張紗布；大量出血：浸濕面積≥1張紗布。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗；等級資料組間比較用Kolmogorov-Smirnov Z檢驗；計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入60例研究對象，對照組、試驗組患者年齡、性別組成、凝血功能方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有均衡可比性，見表1。

2.2 2組患者不同時間點出血量對比 試驗組術后即刻出血量、第2天出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組間第7天出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

Fig.4 A schematic diagram of the use method and depth calculation of the skin spreading fixer圖4 擴皮固定器使用及擴皮深度計算的示意圖

Tab.1 Description of typical characteristics in two groups of patients表1 2組患者的基本特征描述 （n=30）

Tab.2 Com parison of local hemorrhage after skin spreading between two groups of patients表2 不同組別患者擴皮術后局部出血情況比較（n=30）

3 討論

PICC的應用減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，因此在臨床上廣泛應用。超聲引導下改良賽丁格技術的應用使得PICC術的并發(fā)癥進一步降低［4-5］，但由此引起的穿刺傷口的滲血率及滲血時間長于傳統(tǒng)的盲穿法。其原因是由于該方法涉及擴皮過程，由于操作者的熟練程度及手法等因素的不可控，擴皮切口的角度及深度不同，導致患者傷口滲血的量及時間亦不相同，而傷口不易愈合則容易造成感染［6］。因此，臨床操作中急需一套可以量化的標準來規(guī)范該操作，盡量減少切口的滲血量和滲血時間，縮短傷口愈合時間，減輕患者的痛苦。

人體上臂皮膚由表皮、真皮和皮下組織構成。表皮是皮膚最外面的一層，平均厚度為0.2 mm，真皮由纖維、基質和細胞構成，較致密，厚度約為表皮的10倍。在皮膚的表皮及真皮層內(nèi)存在著皮膚微循環(huán)，其由兩個平行的血管叢組成，淺層位于皮膚表面下1～1.5 mm，深層位于真皮與皮下組織交界處。擴皮只要突破皮膚真皮層時就能順利放入血管鞘，同時還能防止切割到過多皮下組織而傷及深層血管叢，所以精準擴皮在PICC穿刺“第一關”時能起到有效阻止穿刺口出血的作用。PICC置管穿刺口經(jīng)擴皮后引起持續(xù)滲血、并造成血行感染的問題已得到許多學者的重視［7］，醫(yī)務人員通過局部冰敷［8］、明膠海綿覆蓋后加壓包扎［9］等方法來減少PICC置管后的滲血。較少有研究者根據(jù)皮膚的解剖特點，精準化擴皮，從而達到減少切口滲血的目的。在臨床實際操作中，因操作者經(jīng)驗以及患者的皮膚厚度的差異，導致醫(yī)生不能準確控制擴皮角度及深度，從而使擴皮不能一次完成或擴皮范圍過大。對于穿刺口擴皮深度沒有統(tǒng)一的標準，有文獻認為手術尖刀擴皮范圍為 1～5 mm［10］，也有文獻建議擴皮范圍 2～3 mm［11］。通常操作者為了能達到一次送鞘成功，會下意識地擴大切皮范圍，甚至有時會切至4～5 mm［12］。反之，擴皮過淺會導致擴皮鞘不易通過皮下組織，造成二次擴皮的現(xiàn)象，從而加大了皮下組織及毛細血管的損傷。擴皮過深，又會引起傷口持續(xù)出血和傷口不能愈合的現(xiàn)象。所以，合理的擴皮深度是杜絕穿刺口持續(xù)滲血的首要措施。本研究利用高頻高檔多普勒彩超探測儀測得表皮與真皮的厚度，配合自行設計的30度角擴皮潛行固定器，通過公式計算后能精準控制切口的深度，避免由于個人經(jīng)驗判斷造成的誤差。

本研究中選擇30度角做為擴皮的角度主要基于以下幾個原因，首先，臨床操作中，一般選擇15～30度角作為擴皮的角度，因為在這個角度范圍內(nèi)，操作者可以很好地控制擴皮的深度及范圍，太高的角度（如45～60度）不利于操作者控制擴皮深度，容易造成擴皮過深，擴皮范圍過窄；其次，本設計是基于勾股定理研制而成，選擇30度角方便操作者根據(jù)勾股定理快速算出擴皮深度，簡便易行。

穿刺口的衛(wèi)生狀況是影響傷口預后的重要原因，傷口局部滲血較多時，如不及時更換敷料，可使病原菌大量繁殖，造成穿刺口局部感染，而皮膚表面微生物也易通過穿刺口進入血管內(nèi)，并沿著導管到達導管末端，造成導管相關性感染［13］。同時穿刺點持續(xù)滲血與感染性靜脈炎的發(fā)生呈正相關，也會帶給患者焦慮及恐慌的負面情緒。穿刺口感染及靜脈炎不僅會給患者帶來痛苦，增加換藥次數(shù)，更是加重了患者的經(jīng)濟負擔及護士的工作量。本研究中，操作者為靜療小組3名核心成員，統(tǒng)一接受固定器下擴皮方法的培訓，保證了數(shù)據(jù)的可比性。根據(jù)2組數(shù)據(jù)顯示，試驗組較對照組切皮即刻及第2天出血明顯減少。

綜上所述，PICC置管術后出血不僅是患者本身因素，更重要的是操作者的技術和方法，30度角擴皮潛行固定器是PICC置管工具的創(chuàng)新，能使操作者在術中準確控制擴皮的角度及深度，減少了傳統(tǒng)擴皮后穿刺口持續(xù)滲血的現(xiàn)象，適合各類醫(yī)療機構需要在B超引導下結合MST技術行PICC置管的患者使用，特別適用于PICC置管初學者，避免了操作中的隨意性。且該固定器臨床使用簡單、安全，值得臨床推廣使用。