王晶，袁玉華△，賈克剛，柴曉文

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為冠心病治療的重要手段。據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布數(shù)據(jù)：2017年中國大陸冠心病介入治療總數(shù)超過75萬例。PCI術(shù)會明顯改善患者癥狀，但有些患者術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟不良事件。Parasca等［1］發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后5年，25.9%的患者需要再次血管重建。Guo等［2］發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后（47.2 ±20.0）個月，29.6%的患者經(jīng)歷了心臟不良事件。然而，目前能早期預(yù)估心臟不良事件發(fā)生的指標(biāo)有限。有研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白是心血管病患者預(yù)后的一個簡單、有效的預(yù)測指標(biāo)［3］；而貧血是慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）常見的早期表現(xiàn)，并隨CKD的進(jìn)展，發(fā)生率呈增加趨勢［4］。CKD患者的貧血率為15.4%，是普通人群的2倍，CKD 1期為8.4%，5期為53.4%［4］。將尿蛋白與貧血結(jié)合起來是否更有利于PCI患者術(shù)后心血管事件的預(yù)后評估，國內(nèi)尚少見報道。本研究旨在探討術(shù)前尿蛋白定性結(jié)果和血紅蛋白（HB）水平聯(lián)合分析對PCI患者預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2014年12月于泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院進(jìn)行PCI患者1 195例，記錄患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、以前有無心肌梗死、病變支數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、生存時間（月）、術(shù)后發(fā)生心血管事件等情況。將HB水平結(jié)合尿蛋白定性結(jié)果進(jìn)行分組，男HB＜130 g/L，女HB＜120 g/L時即為貧血［5］；尿蛋白定性陰性為正常，陽性+為輕度，陽性++～++++為重度［6］。所有患者共分成6組，A組：非貧血，尿蛋白正常，701例，男500例，女201例，年齡30～85歲；B組：非貧血，輕度尿蛋白，247例，男175例，女72例，年齡32～83歲；C組：非貧血，重度尿蛋白，41例，男27例，女14例，年齡30～81歲；D組：貧血，尿蛋白正常，134例，男82例，女52例，年齡44～86歲；E組：貧血，輕度尿蛋白，52例，男31例，女21例，年齡45～79歲；F組：貧血，重度尿蛋白，20例，男11例，女9例，年齡57～78歲。

1.2 方法 研究對象入院行PCI術(shù)前，清晨空腹采集肘正中靜脈血3 mL，用Sysmex-5100型血液分析儀的流式細(xì)胞技術(shù)測定HB，試劑選用Sysmex產(chǎn)品，質(zhì)控物均為配套產(chǎn)品。尿液標(biāo)本用德國Roche URISYS 2400尿液分析儀，校準(zhǔn)品為配套定標(biāo)條、質(zhì)控，使用高、低兩濃度水平。尿液標(biāo)本為晨尿。所有患者隨訪3年（出院患者以電話形式隨訪，記錄心血管事件，包括急性心肌梗死再入院和心源性死亡）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析應(yīng)用Cox回歸，運(yùn)用ROC曲線分析HB和尿蛋白定性結(jié)果對PCI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價值，聯(lián)合指標(biāo)用Logistic模型得到擬合變量后進(jìn)行ROC曲線分析。生存分析使用Kaplan-Meier法，并用對數(shù)秩和分析（Log-rank statistic）進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般情況 各組性別、術(shù)前PCI、吸煙、高脂血癥、高血壓、病變支數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。各組糖尿病、既往有無心肌梗死、年齡、LVEF差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 多因素分析 本研究中，發(fā)生心血管事件者281例（A組105例，B組43例，C組25例，D組66例，E組29例，F(xiàn)組13例），未發(fā)生心血管事件者914例。以尿蛋白（陽性=1，陰性=0）、HB（貧血=1，非貧血=0）、性別（男=1，女=0）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙（有=1，無=0）、高脂血癥（有=1，無=0）、高血壓（有=1，無=0）、糖尿?。ㄓ?1，無=0）、既往有無心肌梗死（有=1，無=0）、病變支數(shù)（多于1支=1，1支=0）、既往有無PCI（有=1，無=0）、LVEF為自變量，心血管事件發(fā)生為因變量（是=1，否=0）進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，尿蛋白陽性、貧血、病變支數(shù)多于1支是PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件的危險因素，見表2。

2.3 尿蛋白、HB及兩者聯(lián)合在PCI預(yù)后中的診斷價值 尿蛋白、HB兩者聯(lián)合在PCI預(yù)后評估中的約登指數(shù)最高，尿蛋白預(yù)測臨床不良事件的最佳Cut-off值為0.125 g/L，血紅蛋白的最佳cut-off值為130 g/L。見表3、圖1。

2.4 6組PCI患者的生存率比較 6組患者隨訪24、36個月時的生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。生存分析顯示，貧血組與非貧血組2組間，尿蛋白正常組、輕度組與重度組3組間，6個組間累積生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rankχ2分別為110.441、54.398及157.473，均P＜0.05）。其中，F(xiàn)組累積生存率低于其余5個組；在貧血和非貧血兩個層面，隨著蛋白尿的嚴(yán)重程度加重，每一層面患者的累積生存率逐漸降低，且貧血組的生存率低于相同尿蛋白情況的非貧血組，見圖2。

3 討論

研究顯示，CKD、貧血和心血管疾病之間存在復(fù)雜的關(guān)系［7］。腎功能不全患者常表現(xiàn)為無尿或少尿，攝入的水分以及體內(nèi)代謝產(chǎn)生的水分多直接潴留在體內(nèi)，導(dǎo)致血容量擴(kuò)張，心臟負(fù)荷加重，從而出現(xiàn)心功能不全；CKD患者也常有貧血表現(xiàn)，貧血時心肌內(nèi)基礎(chǔ)氧飽和度已很高，增加氧的攝取能力有限，HB下降，增加心肌缺血危險，且代償性心排出量增加，心臟壓力和容量負(fù)荷增加，也會導(dǎo)致左心室肥厚［8］。另外，心血管疾病患者由于嚴(yán)重心律失常或心肌收縮不力，有效血流減少，灌注壓降低，從而導(dǎo)致腎臟供血不足，又會造成腎臟損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能下降。所以尿蛋白和HB，這兩個簡單、實(shí)驗(yàn)室易于獲得的指標(biāo)結(jié)合分析可能更全面。

Kozuch等［9］分析顯示，高齡、入院時高血糖、心率加快、LVEF下降以及高血壓是冠心病患者PCI術(shù)預(yù)后的危險因素。本研究結(jié)果顯示，各組患者既往有心肌梗死史、年齡、糖尿病、LVEF差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明除年齡外，日益上升的糖尿病患病率及心臟病變嚴(yán)重程度亦可能會對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

Tab.1 Com parison of clinical features between six groups表1 6組PCI患者的基本情況

Tab.2 Analysis of prognostic factors of cardiac events in PCI patients表2 PCI患者術(shù)后心血管事件的影響因素分析

Tab.3 Diagnostic performance of urine protein,HB and their combination表3 尿蛋白、HB及二者聯(lián)合的診斷性能

Fig.1 Comparison of ROC curve between urinary protein,HB and their combination in PCI prognosis diagnosis圖1 尿蛋白、HB及兩者聯(lián)合在PCI預(yù)后診斷中ROC曲線比較

Tab.4 Com parison of survival rate of six groups of PCI patients for 3 years表4 6組PCI患者隨訪3年的生存率比較 ［例（%）］

Fig.2 Comparison of survival curves of PCI patients圖2 PCI患者間的生存曲線比較

多因素分析校正體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、年齡、性別、高脂血癥、高血壓、糖尿病、既往有無心梗等危險因素后，發(fā)現(xiàn)住院期間和出院3年內(nèi)，蛋白尿的出現(xiàn)可使發(fā)生心血管事件的風(fēng)險將增大至1.550倍；貧血的出現(xiàn)，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險將增大至3.622倍，蛋白尿和貧血均是PCI術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險因子，貧血對預(yù)后的影響更大。Nishimura等［10］研究顯示，輕度腎功能不全患者主要不良心血管事件發(fā)生率也會增加。Sabatine等［11］研究發(fā)現(xiàn)，對于冠心病患者，入院時較低的血紅蛋白水平與心血管不良預(yù)后密切相關(guān)，且對于ST段抬高型心肌梗死患者，血紅蛋白從140 g/L開始，對于非ST段抬高型心肌梗死患者，血紅蛋白從110 g/L開始，每下降10 g/L，心血管死亡風(fēng)險明顯增加。另外，HB生理范圍內(nèi)輕度下降也能導(dǎo)致腎功能不良患者心血管病理改變［12］。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合的AUC、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及陽性似然比均較單一指標(biāo)高，表明尿蛋白和HB兩個指標(biāo)聯(lián)合對不良事件發(fā)生的判斷更有意義。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24個月、36個月的組間生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同尿蛋白水平和貧血水平的PCI患者術(shù)后2年、3年生存率存在差異，兩者是AMI患者PCI術(shù)后長期臨床預(yù)后的預(yù)測因子。生存分析顯示，在非貧血和貧血組兩個層面，隨著蛋白尿的嚴(yán)重程度增加，每一層面患者的累積生存率都是逐漸降低的；在相同的CKD階段，貧血組患者的累積生存率低于非貧血組，表明貧血和尿蛋白程度的增加，降低了患者的生存率，使之預(yù)后更差。腎功能中重度損傷（尿蛋白≥++）合并貧血的患者，其PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率顯著降低。比較6組患者的生存曲線，貧血組和尿蛋白陽性的F組生存率顯著低于其他5組，表明了尿蛋白≥++的患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率較高，生存率顯著降低。當(dāng)尿蛋白≥++，且貧血時臨床應(yīng)引起注意，糾正貧血有助于腎病患者的恢復(fù)，顯著降低臨床不良事件。

綜上所述，尿蛋白和HB均與冠狀動脈介入治療術(shù)預(yù)后風(fēng)險相關(guān)、常伴隨出現(xiàn)，兩者結(jié)合起來評估患者預(yù)后對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。