沈蕾，李曉惠，廖敏蕾

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平逐年提高，我國冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率及死亡率也呈逐年上升的趨勢［1］。冠心病危險(xiǎn)因素較多，其中肥胖是重要的危險(xiǎn)因素之一，而內(nèi)臟型肥胖對(duì)人體的危害性更大。內(nèi)臟型肥胖是指體內(nèi)營養(yǎng)過剩，脂肪不斷堆積在腹部內(nèi)臟，其與脂肪肝、胰腺炎、心臟病、卒中等疾病緊密相關(guān)［2］。既往通常根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）反映身體脂肪含量，但此無法準(zhǔn)確反映內(nèi)臟脂肪含量，近年來采用影像學(xué)技術(shù)評(píng)估內(nèi)臟脂肪已成為研究熱點(diǎn)。心外膜脂肪（EAT）是內(nèi)臟脂肪的一種，研究表明心外膜脂肪體積（EATV）在冠心病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用。磁共振成像（MRI）和多層螺旋CT（MSCT）是測量EATV的有效方法［3］，但MRI檢測費(fèi)用高、時(shí)間較長，不符合我國國情，MSCT具有操作簡便、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，本研究采用MSCT技術(shù)觀察了170例冠心病患者EATV與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月—2017年1月于我院就診并接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的冠心病患者170例，男88例，女82例，年齡40～87歲，平均（64.92±10.40）歲；另外選擇同期接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄患者58例作為非冠心病組，男27例，女31例，年齡39～85歲，平均（62.3±10.36）歲。2組性別（χ2=0.470）、年齡（t=1.454）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 冠心病納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示左冠狀動(dòng)脈主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）任一條或多條動(dòng)脈及其主要分支血管狹窄≥50%。（2）患者首次接受PCI手術(shù)。（3）既往無冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心肺功能不全者。（2）合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、伴有心包積液者。（3）有胸腔手術(shù)史者。（4）嚴(yán)重心力衰竭者。（5）病歷及影像學(xué)資料不全者。

1.3 臨床資料收集 包括170例患者年齡、體質(zhì)量、身高、既往病史，吸煙史，檢測患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），并根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行分組。由兩位心血管醫(yī)師采用Gensini積分系統(tǒng)，通過冠脈造影圖像，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，以每支血管病變最嚴(yán)重部位作為判定標(biāo)準(zhǔn)，狹窄程度在1%～25%得1分；26%～50%得2分；51%～75%得4分；76%～90%得8分，91%～99%得16分，全部狹窄得32分，統(tǒng)計(jì)總分值。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將冠心病患者分組［4］：低分組（GS＜41分）108例，中分組（41分≤GS＜64分）30例，高分組（GS≥64分）32例。

1.4 影像學(xué)資料收集 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師在不知曉患者冠脈病變程度的情況下，應(yīng)用Siemens公司64層螺旋CT后處理工作站Volume軟件對(duì)患者EATV進(jìn)行測量。將圖像導(dǎo)入Volume軟件后，沿心包膜手動(dòng)畫軌跡，EAT區(qū)域位于手動(dòng)心包膜軌跡內(nèi)，脂肪組織的CT值設(shè)定為-250～-30 HU，軟件自動(dòng)檢測脂肪組織并定量計(jì)算。EATV的計(jì)算從左心耳上緣（左冠狀動(dòng)脈主干上約1 cm）至心尖部所有層面EAT的總量，每間隔9 mm（即軸面上每隔3個(gè)層面）沿心包畫軌跡。采納兩者測量的平均值。PCI術(shù)后9～12個(gè)月復(fù)查造影觀察有無新的冠脈病變。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較冠心病與非冠心病組一般臨床資料差異。（2）分析不同程度冠脈病變患者臨床資料的差異。（3）冠心病患者EATV與Gensini評(píng)分、血管病變數(shù)量及預(yù)后的關(guān)系。出院后1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話及門診隨訪，記錄終點(diǎn)事件。終點(diǎn)事件定義為患者PCI術(shù)后發(fā)生全因死亡或主要不良心血管事件，全因死亡包括心源性死亡和非心源性死亡，主要不良心血管事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血管重建（靶血管再次行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重新出現(xiàn)冠脈狹窄和卒中等。（3）ROC曲線分析。以PCI術(shù)后1年內(nèi)是否因不良心血管事件住院為觀察終點(diǎn)，通過受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算EATV相應(yīng)的曲線下面積（AUC），當(dāng)AUC≤0.5為無診斷價(jià)值，0.5＜AUC≤0.7準(zhǔn)確性一般，0.7＜AUC≤0.9準(zhǔn)確性較高，AUC＞0.9具有更高準(zhǔn)確性，并計(jì)算診斷界值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，組間多重比較用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布資料之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病與非冠心病組一般臨床資料比較 冠心病組BMI、原發(fā)性疾?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┍壤G、LDL-C和EATV均顯著高于非冠心病組（P＜0.05），見表1。

2.2 冠狀動(dòng)脈不同病變程度組間一般臨床資料的比較 3組患者LDL-C和EATV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高分組LDL-C和EATV高于低分組和中分組（P＜0.05）。3組間血管病變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Gensini評(píng)分越高，病變血管越多，見表2。

2.3 EATV與Gensini評(píng)分的關(guān)系 170例患者平均Gensini評(píng)分（39.11±28.94）分，平均EATV（126.31±18.65）cm3，兩者呈正相關(guān)（r=0.853，P＜0.01）。

2.4 EATV與血管病變數(shù)量的關(guān)系 單支病變（106例）、雙支病變（40例）及三支及以上病變（24例）患者的 EATV 分別為（118.27±17.55）cm3、（127.89±17.88）cm3和（141.94±9.32）cm3（F=23.206，P＜0.01），組間兩兩比較顯示3組EATV差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 EATV與患者預(yù)后的關(guān)系 術(shù)后隨訪1年，無患者發(fā)生死亡，發(fā)生心血管不良事件者17例（10%），其中再次行PCI 9例，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)8例；發(fā)生心血管不良事件者EATV高于未發(fā)生心血管不良事件者［（135.39±12.28）cm3vs.（124.91±19.27）cm3，t=2.190，P＜0.05］。

2.6 ROC曲線分析 繪制EATV預(yù)測冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)新發(fā)病變的ROC曲線，EATV水平預(yù)測冠脈新發(fā)病變發(fā)生的AUC（95%CI）為 0.626（0.512～0.740），敏感度88.2%，特異度40.5%，最佳截?cái)嘀?24.70 cm3，kappa值0.087，表明EATV對(duì)PCI術(shù)后發(fā)生新血管病變具有一定參考價(jià)值，見表3，圖1。

3 討論

Fig.1 EATV predicts recurrence of coronary events within one year after PCI圖1 EATV預(yù)測PCI術(shù)后患者1年內(nèi)再次發(fā)生冠脈事件

隨著人類生活飲食習(xí)慣的變遷，肥胖現(xiàn)今已成為全球性的健康問題。肥胖已被證實(shí)為冠心病、心肌梗死及其他致死性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。內(nèi)臟型肥胖對(duì)人體的危害更大，特指囤積于腹部器官導(dǎo)致腹部膨大的脂肪組織，EAT便是內(nèi)臟脂肪組織的代表，其在動(dòng)脈粥樣硬化和血管重塑中的作用越來越受到研究者的關(guān)注［6］。

EAT位于心肌和心包臟層之間，覆蓋3/4的心臟表面，可引起冠心病、心房顫動(dòng)和心力衰竭等心血管疾病［7］。肥胖、高血壓、血脂異常和糖代謝功能紊亂稱為代謝綜合征，是引起冠心病的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)其影響途徑可能是通過EAT的堆積而引起，EATV與心房顫動(dòng)的發(fā)病和房顫持續(xù)時(shí)間高度相關(guān)，是除去高血壓外左心室肥厚的主要危險(xiǎn)因素［8］。代謝綜合征引起的肥胖會(huì)導(dǎo)致EATV增加，而EAT可分泌各種脂肪細(xì)胞因子和炎癥因子，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)非鈣化斑塊的形成。研究發(fā)現(xiàn)，冠脈斑塊與EATV呈正相關(guān)關(guān)系，而血管炎癥和脂肪細(xì)胞因子的高表達(dá)可導(dǎo)致血管斑塊破裂，進(jìn)而引起一系列心血管事件［9-10］。

Tab.1 Comparison of general clinical parameters between coronary heart disease and non-coronary heart disease groups表1 冠心病與非冠心病組一般臨床指標(biāo)比較

Tab.2 Comparison of general data of coronary arteriosclerosis between patients with different severities表2 不同冠狀動(dòng)脈硬化程度組一般資料比較

表3 EATV對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化患者PCI術(shù)后不良預(yù)后診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)Tab.3 The diagnostic evaluation of EATV for poor prognosis after PCI in patients with coronary artery disease

雖然人們已充分認(rèn)識(shí)到EATV與冠心病、冠狀動(dòng)脈硬化的相關(guān)性，但是對(duì)于EATV在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，特別是EATV對(duì)判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的價(jià)值，以及EATV對(duì)冠心病患者治療效果的影響研究較少［11］。傳統(tǒng)的BMI僅能大致反映身體脂肪分布而無法準(zhǔn)確反映內(nèi)臟脂肪，Gensini評(píng)分和SYNTAX積分可在一定程度反映冠狀動(dòng)脈狹窄程度，但是需要依靠人工進(jìn)行判斷，主觀性較強(qiáng)，缺乏準(zhǔn)確性［12］。MSCT作為一種經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、可靠、重復(fù)性和安全性較高的脂肪測量工具，使研究者得以研究EATV與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系［13］。本研究顯示，冠心病組EATV顯著高于非冠心病組，表明EATV升高是冠心病主要特征之一；Gensini評(píng)分越高患者病變血管數(shù)量越多，EATV也越大，而單支血管病變患者EATV也顯著小于雙支及三支病變患者；Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)EATV與Gensini評(píng)分和患者病變血管數(shù)量均呈正相關(guān)關(guān)系。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心血管不良事件者EATV高于未發(fā)生心血管不良事件者，ROC曲線分析顯示，當(dāng)EATV值大于124.70 cm3患者PCI術(shù)后1年更易發(fā)生心血管不良事件。

綜上所述，EATV與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度存在較強(qiáng)相關(guān)性，與Gensini評(píng)分和病變血管數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，通過MSCT對(duì)EATV進(jìn)行評(píng)價(jià)有助于早期評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。