田侃 劉秋風(fēng) 楊毅 沈夕坤 劉雪竹

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）17-2319-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.04

摘 要 目的：為醫(yī)療費(fèi)用控制措施調(diào)整提供可行性建議。方法：對(duì)2004-2016年江蘇省綜合醫(yī)院門診及住院患者藥占比、次（人）均藥品費(fèi)用、次（人）均醫(yī)藥費(fèi)用、次（人）均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析江蘇省“藥占比”指標(biāo)控費(fèi)的實(shí)施效果，剖析醫(yī)藥費(fèi)用具體的增長(zhǎng)方面。結(jié)果與結(jié)論：門診、住院患者的“藥占比”分別由2004年的55.40%、47.84%下降至2016年的43.18%、36.24%，次（人）均藥品費(fèi)用分別由2004年的75.89、2 852.60元上升至2016年的113.70、4 421.74元，次（人）均醫(yī)藥費(fèi)用分別由2004年的136.98、5 960.71元上升至2016年的263.30、12 203.00元，次（人）均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率分別由2005年的1.62%、4.92%轉(zhuǎn)變?yōu)?016年的6.17%、3.15%。江蘇省綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施實(shí)施效果不理想，藥品費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)；檢查費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)用占比較大，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用整體控制產(chǎn)生了消極結(jié)果。建議衛(wèi)生行政部門和政策制訂部門應(yīng)建立規(guī)范的合理用藥機(jī)制、結(jié)構(gòu)合理化的考核指標(biāo)體系和完善的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，才能從根本上解決醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞 江蘇??；綜合醫(yī)院；藥占比；醫(yī)療費(fèi)用；藥品費(fèi)用；增長(zhǎng)率

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide feasible suggestions for the adjustment of medical cost control measure. METHODS： The drug proportion of outpatients and inpatients， drug cost per time （capita）， medical cost per time （capita） and increase rate of medical cost per time （capita） were analyzed in general hospitals of Jiangsu province during 2004-2016. The effects of drug proportion index cost control were analyzed in Jiangsu province， and special increase fields of medical cost was also analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： The drug proportion of outpatients and inpatients decreased from 55.40%， 47.84% in 2004 to 43.18%， 36.24% in 2016； drug cost per time （capita） increased from 75.89， 2 852.60 yuan in 2004 to 113.70， 4 421.74 yuan in 2016； medical cost per time （capita） increased from 136.98， 5 960.71 yuan in 2004 to 263.30， 12 203.00 yuan in 2016； increase rate of medical cost per time （capita） changed from 1.62%， 4.92% in 2005 to 6.17%， 3.15% in 2016. The effects of medical cost control measure were not satisfactory in general hospitals of Jiangsu province， and drug cost and medical cost increased continuously. The examination cost， medical cost and medical material cost accounted for a large proportion， which had a negative effect on the overall control effect of medical cost. The health administrative departments and policy-making departments should establish standard rational drug use mechanism and evaluation index system of structure rationalization， improve compensation mechanism of public medical institutions to solve the problem of rapid growth of medical cost.

KEYWORDS Jiangsu province； General hospital； Drug proportion； Medical cost； Drug cost； Increase rate

1997年，在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件中首次提出降低藥品費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重。 2012年，國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2012〕33 號(hào)）、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38 號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）三個(gè)文件，都將藥占比作為公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)體系的重要考核指標(biāo)。2015年，在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）中明確提出，到2017年底之前藥占比要下降到30%以下。隨后江蘇省頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)院要科學(xué)制定醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的控制指標(biāo)，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。2017已經(jīng)過(guò)去，回看藥占比相關(guān)政策，是否促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥？醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭是否被遏制？醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了通過(guò)控制藥占比指標(biāo)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，是否還有其他控制醫(yī)療費(fèi)用的措施？目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的研究大多集中在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、人口老齡化、“新農(nóng)合”對(duì)其影響等方面[1-4]，或是單純從藥占比角度分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比管制措施對(duì)藥品費(fèi)用的控制作用[5-8]，鮮有學(xué)者對(duì)藥占比與合理用藥之間的關(guān)系進(jìn)行分析，因此有必要回望過(guò)去，對(duì)江蘇省綜合醫(yī)院藥占比控制政策進(jìn)行思考，同時(shí)梳理實(shí)施中存在的問(wèn)題，從而為現(xiàn)行控制醫(yī)療費(fèi)用措施的整改提供可行性建議。綜合醫(yī)院是指設(shè)有一定數(shù)量的病床，分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科等各種?？萍八巹z驗(yàn)、放射等部門以及相應(yīng)人員、設(shè)備的醫(yī)院[9]，其概念是相對(duì)于專科醫(yī)院來(lái)說(shuō)的。綜合醫(yī)院規(guī)模有大有小，但所有規(guī)模的綜合醫(yī)院都必須提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)，這與單為某一個(gè)年齡段，或是某一個(gè)系統(tǒng)的疾病防治而獨(dú)設(shè)的?？漆t(yī)院不同。綜合醫(yī)院根據(jù)注冊(cè)類型分為公立綜合醫(yī)院和非公立綜合醫(yī)院，人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院均屬于綜合醫(yī)院。綜合醫(yī)院具有服務(wù)范圍廣泛、設(shè)置的學(xué)科較細(xì)、技術(shù)水平較高特點(diǎn)，因此其患者人數(shù)多，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，以其為研究樣本具有代表性。同時(shí)，江蘇省是全國(guó)4個(gè)率先進(jìn)行綜合醫(yī)院改革的試點(diǎn)省份之一，以江蘇省綜合醫(yī)院為研究對(duì)象，可以深入了解患者在醫(yī)療保健方面的費(fèi)用支出情況以及包括藥占比政策在醫(yī)院層面的落實(shí)情況。本文的研究對(duì)象為江蘇省所有等級(jí)規(guī)模的綜合醫(yī)院。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2004-2016年），研究對(duì)象為江蘇省綜合醫(yī)院，不包括江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類專科醫(yī)院、護(hù)理院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)2004-2016年江蘇省綜合醫(yī)院門診及住院患者藥占比、次（人）均藥品費(fèi)用、次（人）均醫(yī)藥費(fèi)用、次（人）均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，剖析醫(yī)藥費(fèi)用具體的增長(zhǎng)方面。所有數(shù)據(jù)采用Excel 2016進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。藥占比計(jì)算公式：門診患者藥占比=均次藥品費(fèi)用/均次醫(yī)療費(fèi)用×100%；住院患者藥占比=人均藥品費(fèi)用/人均醫(yī)療費(fèi)用×100%。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的統(tǒng)計(jì)口徑，本文將江蘇省綜合醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)名稱確定為門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用、門診患者次均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用和住院患者人均藥品費(fèi)用。2004-2016年江蘇省綜合醫(yī)院藥占比指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

2 藥占比控費(fèi)效果分析

2.1 藥品費(fèi)用

從表1可以看出，雖然在降低藥占比增長(zhǎng)幅度方面已經(jīng)取得階段性成效，但是藥占比指標(biāo)依然遠(yuǎn)高于30%。門診患者藥占比從2004年的55.40%下降至2016年的43.18%；住院患者藥占比從2004年的47.84%下降至2016年的36.24%。但與此同時(shí)，藥費(fèi)總體水平仍然保持在一個(gè)比較快速的上升勢(shì)頭。門診次均藥品費(fèi)用2016年達(dá)到了113.70元，住院人均藥品費(fèi)用2016年達(dá)到了4 421.74元。

2.2 醫(yī)藥費(fèi)用

門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用，又稱每診療人次醫(yī)療費(fèi)用、次均門診費(fèi)用，即醫(yī)療門診收入/總診療人次數(shù)。住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用、人均住院費(fèi)用，即醫(yī)療住院收入/出院人數(shù)。2009年實(shí)施“新醫(yī)改”之前，除個(gè)別年份外，醫(yī)藥費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率有升有降；2009年以后，江蘇省相繼頒布了多項(xiàng)控制醫(yī)療費(fèi)用政策，但是醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有按預(yù)期的設(shè)想呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，仍然逐年上漲。2009年門診次均醫(yī)藥費(fèi)用168.86元，2016年上漲到263.30元，增長(zhǎng)幅度達(dá)55.93%。2004年住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)5 960.71元，2016年達(dá)12 203.00元，漲了1倍多。

2.3 衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)

門診醫(yī)療費(fèi)用由藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)組成；住院醫(yī)療費(fèi)用由藥費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)組成。有學(xué)者在分析住院醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成比時(shí)發(fā)現(xiàn)，除去藥品費(fèi)用外，醫(yī)療費(fèi)用中占比前兩位的依次是檢查費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)[10]。據(jù)2014年《全國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，門診部非藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)組成及占比為：掛號(hào)費(fèi)（2.00%）、檢查費(fèi)（59.10%）、治療費(fèi)（25.40%）、手術(shù)費(fèi)（5.20%）、衛(wèi)生材料費(fèi)（8.30%），住院部非藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)組成及占比為：床位費(fèi)（7.50%）、檢查費(fèi)（17.20%）、治療費(fèi)（24.30%）、手術(shù)費(fèi)（12.70%）、衛(wèi)生材料費(fèi)（33.70%）、護(hù)理費(fèi)（4.30%）。可見(jiàn)，無(wú)論是門診部還是住院部，除去藥品費(fèi)用外，占比前三的均為衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)，三項(xiàng)合計(jì)占比分別達(dá)到92.80%、75.30%。

3 江蘇省醫(yī)藥費(fèi)用存在問(wèn)題

3.1 藥品費(fèi)用持續(xù)上漲

2004-2016年間，江蘇省綜合醫(yī)院藥占比確實(shí)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但是并沒(méi)有降低藥品費(fèi)用，尤其是住院藥品費(fèi)用增長(zhǎng)幅度明顯。因此，盲目地追求30%以下的藥占比目標(biāo)并不能真正降低藥品費(fèi)用。對(duì)此問(wèn)題，筆者認(rèn)為我國(guó)合理用藥機(jī)制尚不規(guī)范，部分醫(yī)師開(kāi)大處方的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。同時(shí)部分藥品的最高零售價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)的成本價(jià)和市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格存在虛高現(xiàn)象[11]。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯

合理的醫(yī)藥行為會(huì)產(chǎn)生合格的藥占比，但合格的藥占比不一定帶來(lái)合理的醫(yī)療行為。2009年“新醫(yī)改”以來(lái)，江蘇省的控制醫(yī)療費(fèi)用措施雖然有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率，但是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，整體控制醫(yī)療費(fèi)用效果不理想。從醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率的穩(wěn)定水平來(lái)看，在現(xiàn)行的控制醫(yī)療費(fèi)用措施下，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)勢(shì)頭會(huì)越來(lái)越猛。在這種醫(yī)療困境下，分析醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用控制措施，盡快遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭顯得尤為重要。有學(xué)者認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體偏低，醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值未能充分體現(xiàn)[12]。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不健全導(dǎo)致藥品“零差率”政策產(chǎn)生的藥品費(fèi)用損失不能彌補(bǔ)。

3.3 衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)占比較大

藥占比作為控制醫(yī)療費(fèi)用重要指標(biāo)已經(jīng)成為常識(shí)，其對(duì)藥品費(fèi)用的控制效果也有目共睹[7，13-16]，但是有一個(gè)事實(shí)往往被忽視，即藥占比對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的反向管制作用。藥占比=藥品收入（不含中藥飲片）/醫(yī)療收入=藥品收入（不含中藥飲片）/（藥品收入+非藥品收入）[17]。從藥占比公式來(lái)分析，降低藥占比的途徑一共有三種，一是藥品收入降低，非藥品收入不變或者降低（降低幅度小于藥品降低幅度）或者增加；二是藥品收入不變，非藥品收入增加；三是藥品收入增加，非藥品收入也增加，并且非藥品收入增長(zhǎng)率高于藥品收入增長(zhǎng)率。國(guó)家出臺(tái)控制藥占比政策的初衷是希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)第一種途徑（降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入，醫(yī)療總費(fèi)用不增長(zhǎng)）實(shí)現(xiàn)藥占比下降，但是從江蘇省的分析結(jié)果來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然選擇了第三種途徑來(lái)降低藥占比（藥品收入增加，非藥品收入也增加，并且非藥品收入增長(zhǎng)率高于藥品收入增長(zhǎng)率）。比如增加耗材、檢驗(yàn)和非必需的醫(yī)療項(xiàng)目擴(kuò)大醫(yī)療收入基數(shù)，來(lái)降低藥占比指標(biāo)。

4 政策建議

4.1 政府相關(guān)部門建立合理用藥規(guī)范

解決藥占比問(wèn)題，首先需要厘清藥占比與合理用藥的關(guān)系。藥占比是合理用藥的一個(gè)結(jié)果，不是造成藥品濫用的原因。根據(jù)中國(guó)報(bào)告網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示[17]，2017年中國(guó)占全球藥品市場(chǎng)份額20%，人口也占全球20%，正好與全球平均水平持平，可見(jiàn)我國(guó)藥品使用并不多。藥占比作為一項(xiàng)合理用藥考核指標(biāo)，是事物客觀的一種反映，而任何一項(xiàng)指標(biāo)都有其局限性，也有扭曲或失真的表象。過(guò)高的藥占比確實(shí)揭示了我國(guó)醫(yī)療行業(yè)存在的問(wèn)題，如藥品使用不規(guī)范，部分藥品價(jià)格虛高等，但藥占比并不是這些問(wèn)題的罪魁禍?zhǔn)?，醫(yī)改的目標(biāo)也并不是為了尋求更低的藥占比。同時(shí)，藥占比只是反映用藥數(shù)量及藥品價(jià)格等普通指標(biāo)，并不能全面反映用藥情況。如果相關(guān)部門過(guò)分強(qiáng)調(diào)或關(guān)注某一項(xiàng)指標(biāo)，可能會(huì)造成假象，并帶來(lái)與預(yù)期相反的結(jié)果。因此，我國(guó)要建立規(guī)范的合理用藥機(jī)制，才能從根本上減少臨床濫用藥品、大處方的不合理診療行為，減少醫(yī)療成本。

4.1.1 加大醫(yī)院財(cái)政投入 隨著2017年藥品“零差率”政策在全國(guó)所有城市公立醫(yī)院推開(kāi)，醫(yī)院通過(guò)藥品加成來(lái)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償這條線被徹底剪斷。雖然各地積極通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加強(qiáng)政府財(cái)政補(bǔ)償、公立醫(yī)院自行消化三方面進(jìn)行醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，以期彌補(bǔ)“醫(yī)藥分開(kāi)”政策帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失[6]，但是這種補(bǔ)償機(jī)制很大程度依賴于當(dāng)?shù)氐呢?cái)政水平。就目前各地實(shí)踐情況來(lái)看，大部分地區(qū)三方面（調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政投入、醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理）分擔(dān)比例為“811”或者“721”[18]，這兩種分擔(dān)模式下政府補(bǔ)償比例均較低，導(dǎo)致醫(yī)院還不能順利消化藥品“零加成”政策產(chǎn)生的利潤(rùn)損失[18]。在這種情況下，各級(jí)公立醫(yī)院基本都存在一定的負(fù)債問(wèn)題[12]，因此政府首要任務(wù)是逐步化解公立醫(yī)院債務(wù)，將醫(yī)院還原為公益屬性，按醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)的知識(shí)和勞動(dòng)價(jià)值，足額補(bǔ)償公立醫(yī)院執(zhí)行公益性事務(wù)的成本。

4.1.2 政府應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu) 藥品“零差率”背景下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整或財(cái)政補(bǔ)助跟進(jìn)不及時(shí)[12]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的激勵(lì)機(jī)制，政府相關(guān)部門應(yīng)建立符合客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律和勞動(dòng)價(jià)值規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，來(lái)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生科學(xué)合理的醫(yī)療行為；同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高合理用藥水平[19]。

4.1.3 建立結(jié)構(gòu)合理化考核指標(biāo)體系 科學(xué)設(shè)定藥占比管控目標(biāo)是合理控制藥占比的第一步[20]。以往對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用控制指標(biāo)考核時(shí)，更多的是關(guān)注藥品費(fèi)用的考核指標(biāo)。藥占比的強(qiáng)制性管理模式，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)擴(kuò)大檢查費(fèi)用、服務(wù)收費(fèi)等達(dá)成考核指標(biāo)。但由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，建立科學(xué)化的管理和柔性的考核政策是當(dāng)務(wù)之急。政府相關(guān)部門應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型分別制定與其相適應(yīng)的考核指標(biāo)，比如針對(duì)主要依靠藥物治療的精神?？漆t(yī)院，藥占比考核指標(biāo)應(yīng)高于綜合醫(yī)院；對(duì)于同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)具體實(shí)際情況有區(qū)別地對(duì)待藥占比的問(wèn)題，不能將藥占比作為目標(biāo)考核的硬指標(biāo)[21]。

4.2 醫(yī)院制訂合理的藥品準(zhǔn)入制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)院藥品目錄結(jié)構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)制訂合理的藥品準(zhǔn)入制度，優(yōu)先選用國(guó)家臨床治療指南及臨床路徑管理中指定的藥品。對(duì)于原研藥、專利藥等價(jià)格高昂的藥品或者非醫(yī)保目錄藥品的采購(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)作為遴選依據(jù)，以便高效、科學(xué)地選出具有較高經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值和應(yīng)用性價(jià)值的臨床治療藥物[22]。

4.3 提高消費(fèi)者的合理用藥意識(shí)

在與醫(yī)院的博弈中，藥品消費(fèi)者相對(duì)而言總是處于信息不對(duì)稱的劣勢(shì)地位，藥品制造商很難主動(dòng)參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥過(guò)程中去，其對(duì)合理用藥機(jī)制的構(gòu)建影響力較小[23]。因此，政府相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者普及安全用藥知識(shí)，提高患者安全合理用藥意識(shí)，促進(jìn)患者積極參與到合理用藥過(guò)程中。

5 結(jié)語(yǔ)

如上所述，合理的醫(yī)療行為產(chǎn)生合理的藥占比，但合理的藥占比不一定帶來(lái)合理的醫(yī)療行為。當(dāng)然，藥占比作為當(dāng)下反映醫(yī)院合理用藥水平的指標(biāo)，也有其合理性。短期內(nèi)以行政的手段制定藥占比指標(biāo)以遏制增長(zhǎng)過(guò)快的藥品費(fèi)用，也具有其現(xiàn)實(shí)效果。但在深入醫(yī)改的大背景下，藥占比考評(píng)價(jià)值和具體應(yīng)用方法應(yīng)進(jìn)一步商榷。另外，江蘇省2004-2016年居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)穩(wěn)定在（102.5±2.9）%，變化幅度較小，因此是否考慮居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)對(duì)本文的最終結(jié)果基本沒(méi)有影響，且該指數(shù)對(duì)“藥占比”這一指標(biāo)無(wú)直接影響，故本文直接采用年鑒中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)而未進(jìn)行處理。作為合理用藥過(guò)程的主要參與者，醫(yī)院和醫(yī)師在交易過(guò)程中往往具有信息優(yōu)勢(shì)，其行為對(duì)藥占比的影響較大；藥品消費(fèi)者基于自身所處的信息劣勢(shì)地位，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平的影響力微弱；政府部門則扮演著監(jiān)管角色，其對(duì)藥占比的影響最為深遠(yuǎn)，不僅體現(xiàn)在各種規(guī)章制度的制定和對(duì)違規(guī)行為的懲罰上，更體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院考核指標(biāo)建立的科學(xué)性上；政府相關(guān)部門在進(jìn)行醫(yī)改政策設(shè)計(jì)時(shí)，不應(yīng)將結(jié)果當(dāng)作目標(biāo)，而是應(yīng)當(dāng)綜合考慮我國(guó)國(guó)情，建立激勵(lì)相容的長(zhǎng)效合理的考核指標(biāo)和管理機(jī)制，才能真正解決問(wèn)題。

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（收稿日期：2018-02-06 修回日期：2018-07-13）

（編輯：劉明偉）