任炳楠 連玉菲 尚清 趙越 吳惠珍 董占軍

中圖分類號 R951；R969 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）17-2328-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.06

摘 要 目的：建立可實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)信息化、智能化的藥師工作站，促進藥學(xué)工作的全流程規(guī)范化和服務(wù)質(zhì)量的提升。方法 ：介紹我院自主研發(fā)的藥師工作站的具體功能模塊，通過對比工作站上線應(yīng)用前后1年內(nèi)相關(guān)工作質(zhì)量和工作效率指標(biāo)，評價其使用效果。結(jié)果：藥師工作站基于本院電子病歷設(shè)計，組成模塊包括用藥知識庫、處方審核、不良反應(yīng)管理、用藥整合、會診管理、質(zhì)控與績效等，與醫(yī)院信息系統(tǒng)兼容性高，可深度干預(yù)醫(yī)囑運行；其上線使用后實現(xiàn)了對患者用藥的有效管控，醫(yī)囑審核實現(xiàn)全覆蓋，處方合格率上升2.26%（97.10% vs. 99.30%），不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率上升18.61%（62.34% vs. 80.95%），藥品相關(guān)不良事件降低13.54%（635件 vs. 549件），藥學(xué)會診、血藥濃度監(jiān)測和基因檢測報告實現(xiàn)無紙化，用藥指導(dǎo)單書寫時間明顯縮短（20.34 min vs. 8.21 min，n=100）。結(jié)論 ：藥師工作站的應(yīng)用推進了藥師工作的信息化和規(guī)范化，為用藥審核、干預(yù)、藥學(xué)服務(wù)、藥事管理等工作提供了高效便捷的工具。

關(guān)鍵詞 藥師工作站；臨床藥師；功能模塊；處方審核

ABSTRACT OBJECTIVE： To establish pharmacist workstation that can realize the informatization and intellectualization of pharmaceutical care， and to promote the standardization of the whole process of pharmaceutical work and the improvement of service quality. METHODS： The specific function modules of pharmacist workstation developed by our hospital were introduced. The effects of pharmacist workstation were evaluated by comparing the quality and efficiency of pharmaceutical work within a year before and after the application of the workstation. RESULTS： The designation of pharmacist workstation based on electronic medical record of our hospital， its modules included medication knowledge database， prescription review， ADR management， medication integration， consultation management， quality control， performance， etc. The workstation was compatible with HIS， it could intervent the operation of medical order deeply. The application of the pharmacist workstation has realized effective control of the patients medication information. The medical order has reviewed fully. The qualified rate of the prescription increased by 2.26% （97.10% vs. 99.30%）； success rate of unreasonable medical order intervention increased by 18.61% （62.34% vs. 80.95%）； drug related ADR events reduced by 13.54% （635 vs. 549 pieces）. The paper-free pharmaceutical consultation， blood concentration monitoring and gene detection report were realized， and the writing time of medication guide sheet was shortened significantly （20.34 min vs. 8.21 min， n=100）. CONCLUSIONS： The application of pharmacist workstation has promoted the informatization and standardization of pharmacists work， and provides an efficient and convenient tool for medication review， intervention， pharmaceutical care， pharmaceutical management， etc.

KEYWORDS Pharmacist workstation； Clinical pharmacist； Function module； Prescription review

隨著醫(yī)改的深入，“藥品零加成”政策的全面實施，藥學(xué)部門的工作重點由“以藥品為中心”逐漸轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，藥師的職責(zé)由保障供應(yīng)向技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)型，藥師需要在合理用藥方面發(fā)揮更重要的作用[1-2]。國內(nèi)的臨床藥師主要依靠藥學(xué)部門的制度要求和藥師本身的自覺性、主動性去探索工作模式，但參與治療決策的能力仍然比較匱乏，真正干預(yù)醫(yī)師用藥行為的作用有限[3]。臨床藥師的工作難以大范圍推廣，一個重要的原因是缺乏有效的工具。市場上目前有多種合理用藥軟件可輔助完成藥學(xué)工作，此類軟件信息庫強大，功能全面，但兼容性易受醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）平臺的制約，導(dǎo)致應(yīng)用受限[4]。開發(fā)基于電子病歷的本地化藥師工作平臺是一個有效提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和效率的手段。筆者對本院自主研發(fā)的藥師工作站進行總結(jié)分析，以期為同行提供參考。

1 藥師工作站概況

1.1 工作基礎(chǔ)

以我院靜脈配制中心審方模塊（我院與某軟件公司合作開發(fā)）和電子病歷系統(tǒng)（我院與某信息系統(tǒng)供應(yīng)商合作開發(fā)）為基礎(chǔ)，結(jié)合我院臨床藥師工作模式和管理要求，建設(shè)信息化的藥師工作站。

1.2 設(shè)計思路

藥師工作站的設(shè)計思路采用了整體設(shè)計和規(guī)劃的視角，綜合考慮醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性和功能的全面性，除實現(xiàn)合理用藥的核心功能外，還要兼顧無紙化辦公以及與醫(yī)師站良好的互動情況，滿足高效、便捷、易用的要求。藥師工作站采用C/S架構(gòu)，基于電子病歷系統(tǒng)開發(fā)，涵蓋我院臨床藥師的主要工作內(nèi)容：處方審核、用藥整合、濃度/基因（血藥濃度監(jiān)測與基因檢測）、藥品不良反應(yīng)（Adverse drug reaction，ADR）管理、會診管理、質(zhì)控與績效管理等。藥師工作站在電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立電子用藥清單和患者概覽視圖，在電子病歷系統(tǒng)中可以完整地查詢患者診療過程，通過電子用藥清單可以看到患者用藥執(zhí)行情況，通過患者概覽視圖能夠調(diào)閱患者歷次住院、門診治療過程，同時能夠調(diào)閱影像、手術(shù)室和麻醉科（簡稱手麻）和檢驗系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。藥師工作站結(jié)構(gòu)及部分模塊功能見圖1～圖3。

1.3 主要功能模塊

1.3.1 用藥知識庫 用藥知識庫的功能是幫助醫(yī)師和藥師進行臨床用藥決策[5]。用藥知識庫包含藥品的基本信息和規(guī)則庫，所有內(nèi)容能夠在醫(yī)囑審核界面和醫(yī)師工作站界面進行觸發(fā)提示。用藥知識庫具體項目見表1。

表1中，“累積劑量”指的是患者在指定時間區(qū)間內(nèi)所能開具的藥品累積劑量，例如門診患者開具氫氯吡格雷片（75 mg）2周，累積劑量最大不超過5盒（75 mg/片，7片/盒），則該患者2周內(nèi)在我院任何科室都不能超過5盒?！八幬锱c檢驗”是指患者檢驗指標(biāo)異常與用藥的相互影響，例如當(dāng)患者服用華法林期間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）出現(xiàn)大于3或者小于1.5，則會提示INR異常，需要調(diào)整華法林用量；而當(dāng)患者INR出現(xiàn)異常時，開具華法林醫(yī)囑時也會提示此信息。“特殊人群-出血傾向”指的是診斷中含有“出血傾向”的患者用藥禁忌，例如有出血傾向的患者開具抗凝藥或溶栓藥會觸發(fā)知識庫的提示功能。

1.3.2 處方審核 處方審核包括門/急診處方審核和住院醫(yī)囑審核，審核界面能夠展示患者的基本信息、身高、體質(zhì)量、體表面積、診斷、過敏史、生命體征、醫(yī)囑信息、病程記錄、檢查、化驗等信息，同時對患者是否為特殊患者（小孩、孕婦、老人、肝腎功能不全、心功能障礙和過敏）進行標(biāo)識，方便藥師快速判斷醫(yī)囑合理性。醫(yī)囑管理的級別分為三級：①嚴(yán)重不合理、單次劑量超過極量、有明確的配伍禁忌等可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的醫(yī)囑，不允許保存；②可能導(dǎo)致不良后果，應(yīng)用證據(jù)級別較低的超說明書用法用量且未在醫(yī)院備案的，系統(tǒng)會進行攔截，需要醫(yī)師錄入開具理由并以電子簽名確認(rèn)，確認(rèn)后有30 s的時間窗口，護士站在30 s內(nèi)可以看到新開具的醫(yī)囑但不能提交，如果臨床藥師判斷其不合理則醫(yī)囑自動失效，審查結(jié)果同時發(fā)送到醫(yī)師工作站，超過30 s后或藥師判斷合理后，護士站可以提交，醫(yī)囑開始生效；③與常規(guī)用法用量不符，但未必會導(dǎo)致不良后果，有證據(jù)可以應(yīng)用的，在醫(yī)囑開具和審方界面進行提示。該系統(tǒng)的運行在工作時間（早上8：00-下午6：00）時采取知識庫+人工方式審核，在非工作時間時采取托管模式，通過知識庫判斷醫(yī)囑合理性，不需要人工審核即可生效。審查結(jié)果能夠在醫(yī)師工作站、護士站和藥師工作站進行交互、提示、記錄和查詢，同時伴隨醫(yī)囑處理流程分別傳入藥房的擺藥系統(tǒng)和配液系統(tǒng)，實現(xiàn)審核的閉環(huán)。住院醫(yī)囑審核界面見圖4。

1.3.3 用藥整合 用藥整合是指獲得患者完整、準(zhǔn)確的院外用藥清單，并與患者在院處方進行比較，找到處方差異，必要時進行處方修正的過程，其主要目的是提高藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，防范藥物治療相關(guān)不良事件[6]。作為保障患者安全的重要措施，國外藥物整合工作比較成熟[7-8]，國內(nèi)的工作剛起步，可供參考的模式并不多，大多數(shù)使用紙質(zhì)或者單機版的程序進行操作。建立完善的患者用藥整合系統(tǒng)是實現(xiàn)整合服務(wù)的有效途徑，實現(xiàn)藥物整合服務(wù)首先要準(zhǔn)確獲取患者的用藥記錄，只靠少數(shù)的幾位臨床藥師人工查詢或者口頭交流獲取的患者用藥數(shù)據(jù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須依靠完善的信息系統(tǒng)，建立電子用藥檔案[8]。

我院建立的藥師工作站能夠準(zhǔn)確地提供患者在院用藥、門診用藥和出院帶藥等信息，同時提供手工錄入院外用藥的功能。臨床藥師可利用此功能針對患者的用藥情況提出用藥干預(yù)或可行的用藥指導(dǎo)，打印出紙質(zhì)指導(dǎo)書，簽字后給患者留存。該指導(dǎo)書包含患者詳細(xì)的用藥治療記錄、用藥建議，供患者作為用藥參考，也便于各個醫(yī)療機構(gòu)接診時能夠準(zhǔn)確了解患者既往的用藥治療過程。用藥整合和院前用藥錄入界面見圖5。

1.3.4 血藥濃度監(jiān)測與基因檢測 我院能夠進行十余種藥物的血藥濃度監(jiān)測和近百種類型的基因檢測，為保證報告的質(zhì)量，同時兼顧時效性，建立了標(biāo)準(zhǔn)報告模板，藥師結(jié)合患者的用藥史、飲食、生活習(xí)慣等對標(biāo)準(zhǔn)模板進行相應(yīng)調(diào)整，報告中不但包括對結(jié)果的解讀，還可包括個性化用藥建議?；驒z測報告界面見圖6。

1.3.5 ADR管理 ADR管理模塊與河北醫(yī)療質(zhì)控平臺、中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)（CHPS）進行對接。藥師在上報ADR時，能夠方便準(zhǔn)確地調(diào)入患者醫(yī)囑信息，包含藥品名稱、規(guī)格、廠家、批準(zhǔn)文號、用法用量、起始時間和結(jié)束時間。藥師填寫完畢上報表格后，數(shù)據(jù)也會同時傳入河北醫(yī)療質(zhì)控平臺，避免了重復(fù)操作可能導(dǎo)致的錯誤，提高錄入質(zhì)量。

1.3.6 會診管理 會診管理模塊包含會診處理、會診意見書寫和收費等功能。臨床科室如果需要藥學(xué)部會診，可以在電子病歷系統(tǒng)進行會診申請，藥師收到會診申請后在線調(diào)閱電子病歷，查看患者的基本信息、生命體征、病程記錄、醫(yī)囑、檢驗信息等，查看患者后可在線填寫會診意見并進行簽名，會診意見會作為電子病歷的一部分存儲在服務(wù)器中，可隨時調(diào)閱。

1.3.7 質(zhì)控與績效管理 該模塊主要是統(tǒng)計藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)、醫(yī)囑審核、會診、用藥整合、血藥濃度監(jiān)測和基因檢測報告數(shù)量、ADR上報數(shù)量等工作內(nèi)容，每月生成報表，導(dǎo)出后按照管理要求匯總，對工作人員進行質(zhì)控和績效考核。

2 我院藥師工作站的上線應(yīng)用對我院藥學(xué)工作的推動作用

2.1 有效整合患者診療信息

藥師工作站可將患者完整的診療信息（病歷、醫(yī)囑、影像、檢驗、ADR管理）整合進一個系統(tǒng)，方便臨床藥師調(diào)閱，同時還將患者既往就診記錄和用藥記錄通過患者概覽和電子用藥清單進行整理，使臨床藥師能夠全面準(zhǔn)確地掌握患者用藥信息，及時便捷地進行用藥教育和藥學(xué)監(jiān)護。

2.2 實現(xiàn)對全部醫(yī)囑的審核，提高用藥水平

藥師工作站上線應(yīng)用1年，實現(xiàn)了對全部醫(yī)囑的審核，從之前只覆蓋靜脈用藥到現(xiàn)在覆蓋全部醫(yī)囑和門/急診處方，覆蓋率達(dá)100%。在2016年之前，全院處方合格率是經(jīng)處方抽樣后獲得，抽樣結(jié)果可能與全樣本數(shù)據(jù)之間存在著偏倚；而在2017年實現(xiàn)了全醫(yī)囑審核后，處方合格率的結(jié)果則更為客觀真實。另外，實行全醫(yī)囑審核之后，我院的干預(yù)成功率（指審方藥師攔截不合理醫(yī)囑后醫(yī)師在24 h內(nèi)停止醫(yī)囑的比例）從2016年的62.34%上升到80.95%，藥品相關(guān)不良事件（主要包括ADR、用藥差錯等）較前一年降低13.54%，用藥水平明顯提高。我院藥師工作站上線應(yīng)用前后相關(guān)效果指標(biāo)對比見表2。

2.3 簡化流程，提高工作效率

藥師工作站上線應(yīng)用前，藥師將不合理醫(yī)囑填寫到紙質(zhì)溝通單，通過物流人員送到科室。筆者統(tǒng)計上線使用前100份紙質(zhì)溝通單送達(dá)時間和上線應(yīng)用后使用消息系統(tǒng)發(fā)送審方結(jié)果的時間，發(fā)現(xiàn)上線應(yīng)用后不合理醫(yī)囑的處方審核結(jié)果能即時發(fā)送到醫(yī)師工作站，溝通更有效、更快捷，免去了紙質(zhì)溝通單人工下送的煩瑣，減少了紙質(zhì)單據(jù)的打印，降低傳送過程中遺失的風(fēng)險，物流人員可以專心配送藥品。統(tǒng)計藥師工作站上線前后各30份出院用藥指導(dǎo)單編輯情況，結(jié)果顯示通過出院用藥指導(dǎo)單可以直接在系統(tǒng)中調(diào)取患者出院用藥醫(yī)囑，填入注意事項后打印即可，不必在Word文檔中手工逐項錄入用藥醫(yī)囑，大大縮短了書寫時間。工作站上線應(yīng)用前后工作效率對比見表3。

2.4 藥學(xué)文書無紙化，且實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

通過藥學(xué)會診、基因檢測和血藥濃度報告在線書寫，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，醫(yī)師可以隨時調(diào)閱會診記錄和電子報告，更快、更方便地調(diào)整藥物，相應(yīng)地，臨床醫(yī)師認(rèn)可度提升，工作量也呈現(xiàn)增加的趨勢。我院藥師工作站上線應(yīng)用前后工作量對比見表4。

2.5 優(yōu)化管理

自藥師工作站上線應(yīng)用后，藥師的工作量統(tǒng)計也不必逐項經(jīng)人工核實，而是可從系統(tǒng)直接調(diào)取，不僅直觀，而且準(zhǔn)確、迅速。此外，通過藥師工作站的統(tǒng)計分析功能，能夠迅速發(fā)現(xiàn)審方中出現(xiàn)的共性問題，從而對審方工作進行持續(xù)改進，提高藥品管理水平。例如，鹽酸氨溴索注射液霧化吸入已經(jīng)不再在我院推薦使用，通過系統(tǒng)調(diào)出相關(guān)的鹽酸氨溴索注射液的審方結(jié)果，發(fā)現(xiàn)仍然有部分醫(yī)師開具其霧化用藥途徑，經(jīng)過臨床藥師收集資料并上報醫(yī)務(wù)部門，最終將鹽酸氨溴索注射液霧化列入禁止開具的目錄，有效保證了用藥安全規(guī)范。

3 討論

3.1 藥師工作站建設(shè)的意義

在藥事服務(wù)中存在著服務(wù)質(zhì)量參差不齊、患者認(rèn)可度低等諸多問題，導(dǎo)致藥事服務(wù)價值無法被認(rèn)可[9]。藥師工作站應(yīng)用的重要意義在于通過信息技術(shù)手段解決用藥信息的獲取、處理、利用和重整等問題，顯著提高臨床藥師的工作效率，加快臨床藥師工作規(guī)范化的步伐，進而提高患者和醫(yī)護人員對藥事服務(wù)價值的認(rèn)可度。

藥師工作站的核心功能模塊是用藥知識庫和處方審核，目的是保障用藥安全。防范用藥錯誤最佳的時機是在醫(yī)囑生效前，因此用藥知識庫不僅在處方審核界面中出現(xiàn)并使用，在醫(yī)師開具處方的界面中也應(yīng)進行提示，實現(xiàn)開具即審核，對于抗菌藥物和細(xì)胞毒性藥物使用也建立相關(guān)指引說明，指導(dǎo)劑量的計算，幫助醫(yī)師進行用藥決策、減少不合理用藥風(fēng)險。對于一些難作出合理性判斷的醫(yī)囑，由臨床藥師結(jié)合患者的綜合指標(biāo)進行分析，給出個體化的合理用藥建議。

3.2 藥師工作站的特點

國內(nèi)合理用藥軟件產(chǎn)品的功能各有側(cè)重，如現(xiàn)有的“美康”和“大通”醫(yī)藥軟件分別關(guān)注用藥監(jiān)測和用藥咨詢，具有強大的知識庫和操作便捷的優(yōu)點，但是也存在患者具體信息不全、可操作性差的缺點[4]。與國內(nèi)成熟的合理用藥軟件（“美康”“大通”）相比，我院建立的藥師工作站有以下優(yōu)勢：基于電子病歷開發(fā)，與醫(yī)院所用的HIS兼容性更高，能夠深度干預(yù)不合理醫(yī)囑運行流程，不需借助其他工具軟件即可與醫(yī)師工作站進行良好的互動，實現(xiàn)審方的閉環(huán)審理；呈現(xiàn)患者的綜合信息更完整、更全面，方便藥師工作；根據(jù)本院用藥特點維護知識庫，可操作性強；將會診和檢測報告等醫(yī)療文書添加進系統(tǒng)，針對性強；更貼近本院藥師的工作習(xí)慣，易用性好。

3.3 藥師工作站的不足

3.3.1 用藥知識庫內(nèi)容需要不斷補充 本站用藥知識庫的數(shù)據(jù)深度和廣度不如“美康”“大通”等軟件，筆者認(rèn)為在利用好軟件各項功能的同時，充分調(diào)動臨床藥師的積極性，持續(xù)不斷地充實用藥知識庫的內(nèi)容，才能夠更好地發(fā)揮藥師工作站的作用。

3.3.2 僅統(tǒng)計工作量不能完全反映工作價值 在藥師工作站中，臨床藥師審方干預(yù)率、干預(yù)成功率是衡量合理用藥工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。參加會診、用藥整合與咨詢、處方點評等都是工作價值的體現(xiàn)，也直接反映臨床藥學(xué)工作的水平，在系統(tǒng)中有記錄可追溯，便于持續(xù)改進工作質(zhì)量。目前臨床藥師的績效管理多是以提高個人工作積極性為目的[10]，多是按照工作量計算。如何建立能完整體現(xiàn)專業(yè)價值的績效管理體系，將臨床藥師參與制訂藥物治療方案、進行藥品目錄遴選等工作納入績效考核也是亟待解決的問題。

3.4 前景展望

醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展越來越貼近臨床，除涵蓋合理用藥、循證藥學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)等領(lǐng)域，還可以從藥學(xué)服務(wù)、藥物治療決策等方面進行研究[11]。利用循證醫(yī)學(xué)的手段，對診療過程中的用藥數(shù)據(jù)進行分析，對療效、長期用藥的安全性、患者依從性和疾病負(fù)擔(dān)進行評價，是傳統(tǒng)臨床研究模式的重要補充[12]。臨床藥師在通過信息化手段進行用藥服務(wù)的同時，使用藥師工作站開放的查詢系統(tǒng)收集用藥的大樣本數(shù)據(jù)，從事合理用藥的科學(xué)評價與研究也是提高科研水平的重要手段。

3.5 結(jié)語

臨床藥師在持續(xù)提高專業(yè)水平的同時，通過信息系統(tǒng)的使用實現(xiàn)無紙化辦公、提高工作效率、擴大藥學(xué)服務(wù)覆蓋的床位數(shù)，建立規(guī)范的工作流程以改善服務(wù)質(zhì)量和提高管理水平，是臨床藥師工作價值提升的當(dāng)務(wù)之急，也是藥事服務(wù)收費的基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-01-29 修回日期：2018-03-11）

（編輯：劉 萍）