關(guān)艮好

牙齒損傷程度的鑒定是法醫(yī)學(xué)鑒定中經(jīng)常遇到的內(nèi)容，雖然《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)此規(guī)定十分明確，要求輕傷二級(jí)以上的損傷應(yīng)以牙脫落或者牙折的數(shù)量為依據(jù)，但因致傷方式、個(gè)體差異、牙齒健康狀況和臨床醫(yī)療的不同影響，在實(shí)際臨床鑒定工作中常常遇到各種各樣的疑難問(wèn)題，現(xiàn)綜合分析如下。

一、常見(jiàn)牙損傷程度的鑒定

臨床常見(jiàn)牙損傷主要分為牙挫傷、牙脫位和牙折斷三種。對(duì)于牙Ⅰ°～Ⅲ°松動(dòng)，可根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.5.j條評(píng)定為輕微傷；對(duì)于松動(dòng)后形成的死髓牙，《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》沒(méi)有涉及，筆者認(rèn)為死髓牙可發(fā)揮牙的正常功能達(dá)幾十年，應(yīng)按牙缺損評(píng)定為輕微傷；對(duì)于牙挫傷Ⅲ°松動(dòng)經(jīng)正規(guī)治療無(wú)法保留且有拔牙適應(yīng)癥而被臨床拔除的，應(yīng)按牙脫落認(rèn)定。牙折斷時(shí)，牙根折斷和根冠聯(lián)合折斷均可以直接認(rèn)定為牙折。對(duì)于牙冠折斷，有人認(rèn)為達(dá)牙冠部三分之一以上或二分之一以上的，即認(rèn)定為牙折。這種觀點(diǎn)主要考慮的是牙冠折對(duì)“美觀”功能的影響程度。但《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第6.6條明確規(guī)定，冠折須暴露牙髓腔時(shí)才能認(rèn)定為牙折。故筆者認(rèn)為，對(duì)于上下門(mén)牙，其“美觀”功能較其他牙齒更為明顯，建議在下次修改《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以充分考慮。牙脫位時(shí)，完全脫位的應(yīng)直接認(rèn)定為牙脫落，完全脫位后再植成功的，亦仍應(yīng)視為牙脫落。對(duì)牙部分脫位臨床經(jīng)復(fù)位和固定等治療痊愈的，應(yīng)按牙松動(dòng)認(rèn)定。對(duì)牙部分脫位臨床經(jīng)復(fù)位和固定等治療無(wú)效，根據(jù)拔牙適應(yīng)癥拔除的，應(yīng)按牙脫落認(rèn)定。

二、乳牙與滯留牙損傷的鑒定

兒童時(shí)期乳牙的損傷，原則上應(yīng)按照恒牙的損傷鑒定原則進(jìn)行認(rèn)定。但是處于換牙期間，通過(guò)臨床體檢、法醫(yī)檢查或影像片證實(shí)被損傷的乳牙相對(duì)應(yīng)部位之恒牙基本萌出，乳牙牙根已大部分被吸收，僅有牙齦將其固定，輕微外力便可使其脫落，此時(shí)不能認(rèn)定為牙脫落。滯留牙包括兩種情形，一是恒牙未萌出，滯留的乳牙完全代替了恒牙相應(yīng)的功能。對(duì)此臨床上要求密切觀察，積極預(yù)防齲齒的發(fā)生，盡量延后滯留牙脫落時(shí)間。此類(lèi)滯留牙損傷應(yīng)予以損傷程度的評(píng)定。但因滯留牙較小，牙根較短，受到同等外力下較恒牙更易發(fā)生脫落，故應(yīng)評(píng)定為條件性損傷。二是恒牙已經(jīng)萌出，而乳牙滯留者。此時(shí)滯留牙并未執(zhí)行恒牙相應(yīng)的功能，且影響恒牙的正常生長(zhǎng)及美觀，臨床上主張盡早拔除之。當(dāng)此類(lèi)滯留牙折斷或脫落時(shí)應(yīng)評(píng)定為輕微傷。

三、義齒損傷的鑒定

活動(dòng)義齒因未植入體內(nèi)而處于活動(dòng)狀態(tài)，故其損傷時(shí)不能視同正常牙損傷認(rèn)定；種植牙已植入人體內(nèi)，與人體有機(jī)地結(jié)合在一起，其損傷時(shí)應(yīng)視同正常牙損傷認(rèn)定。對(duì)于金屬烤瓷牙和金屬鋼牙等固定橋損傷，雖然其與左右健康牙齒有機(jī)地粘合在一起，但因未植入人體內(nèi)，且損傷后無(wú)須手術(shù)便可修復(fù)，故損傷時(shí)不能視同正常牙損傷認(rèn)定。

四、多生牙損傷的鑒定

多生牙屬變異牙，多呈小錐形或過(guò)小牙，因影響正常恒牙的生長(zhǎng)和美觀，臨床上多建議盡早拔除。多生牙牙根較小，不在正常位置，造成脫落或折斷所需外力較正常牙小。當(dāng)多生牙位于正常牙列之外的兩側(cè)或雖然位于正常牙列內(nèi)，但其體積小，寬度未達(dá)鄰近牙寬度的二分之一時(shí)，其損傷不能視同正常牙損傷，不能認(rèn)定為牙脫落或折斷。只有當(dāng)多生牙位于正常牙列內(nèi)，且其體積較大，寬度已達(dá)鄰近牙寬度的二分之一時(shí)，可視同正常牙損傷而認(rèn)定為牙脫落或折斷。

五、牙損傷時(shí)傷病關(guān)系的認(rèn)定

有時(shí)牙損傷是在牙齒疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，此時(shí)牙齒受到外力極易發(fā)生折斷或脫落，鑒定時(shí)應(yīng)根據(jù)外力大小、牙齒損傷和牙疾病情況綜合判斷，充分說(shuō)明外傷與疾病各自在牙損傷中的作用。當(dāng)外力很小，牙疾病成為牙折斷或脫落的主要因素時(shí)，外傷則為誘因，此時(shí)可評(píng)定為輕微傷。當(dāng)牙病輕微，外傷成為牙折斷或脫落的主要因素時(shí)，則可根據(jù)相關(guān)條款直接進(jìn)行評(píng)定。當(dāng)外力和自身牙齒病變單獨(dú)存在均可以導(dǎo)致牙折，即外力與疾病關(guān)系難分主次時(shí)，外力與疾病為共同因果關(guān)系。老年人牙齒松動(dòng)不牢，輕微外力即可脫落，牙齒損傷時(shí)應(yīng)深入調(diào)查，審查病史，全面分析后綜合評(píng)定。

六、牙損傷時(shí)過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定

鑒定中常出現(xiàn)損傷致Ⅰ°～Ⅱ°松動(dòng)或部分脫位的牙齒被無(wú)原則地拔除的情況。凡非治療上的需要，無(wú)明顯的拔牙適應(yīng)癥而拔除傷牙的，即屬過(guò)度醫(yī)療行為，不能認(rèn)定為外傷所致牙脫落。少數(shù)正在醫(yī)治中的傷牙被傷者自行拔除，或傷牙脫落后不能講明原因的，均不能認(rèn)定為外傷所致牙脫落，應(yīng)按牙齒受傷當(dāng)時(shí)的實(shí)際傷情進(jìn)行認(rèn)定。

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