文/余周偉

不是所有“睡不著”都叫失眠

失眠的人越來(lái)越多，數(shù)據(jù)顯示：世界上成人失眠率為29%；中國(guó)成人失眠率為32.8%。而且，隨著年齡的增加，失眠也越來(lái)越普遍。

不是所有“睡不著”都叫失眠，醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的定義是：頻繁而持續(xù)地入睡和（或）睡眠維持困難，并導(dǎo)致睡眠感不滿意。

根據(jù)這個(gè)定義，我們擴(kuò)展成失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須滿足下列A～F所有情況，才能診斷為失眠癥。

A.下列情況至少1項(xiàng)：入睡困難、睡眠維持困難、比期望的起床時(shí)間醒得早（早醒）。

B.以下日間癥狀至少1項(xiàng)：疲倦，注意力或記憶力下降；易怒；工作/學(xué)習(xí)/社交能力下降；日間瞌睡；易犯錯(cuò)誤；對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。

C.以上這些情況不能用不合適的睡眠機(jī)會(huì)（如充裕的睡眠時(shí)間）或睡眠環(huán)境（如黑暗，安靜，安全，舒適）解釋（通俗地說(shuō)，就是有很好的睡眠條件，還是睡不好）。

D.這些睡眠困難和日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。

E.持續(xù)至少3個(gè)月。

F.這些睡眠困難和日間癥狀不能用其他的睡眠障礙來(lái)解釋（睡眠障礙有多種，失眠是其中一種）。

滿足上訴標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為慢性失眠癥。病程少于3個(gè)月的，是短期失眠癥。

根據(jù)這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，很多時(shí)候，你可以在家給自己做診斷。例如，如果你有以下情況：①晚上入睡困難；②白天精神疲憊，打瞌睡；③沒有其他干擾睡眠的問題（不用值夜班，孩子不鬧）；④以上問題每周出現(xiàn)3次；⑤癥狀持續(xù)3個(gè)月，那么，你就是慢性失眠癥了。

對(duì)照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，你也可以排除之前對(duì)自己的錯(cuò)誤診斷。比如，我的很多醫(yī)生朋友在值班的時(shí)候睡得特別不好，這種情況不能診斷為失眠癥，因?yàn)?，他們沒有一個(gè)充裕的睡眠時(shí)間，也沒有一個(gè)好的睡眠環(huán)境，不符合標(biāo)準(zhǔn)C。

比如，如果你晚上睡眠時(shí)間短，只有4小時(shí)，但是不影響白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合標(biāo)準(zhǔn)B，這也不是失眠癥，也許你就是那種短睡眠者。

你為什么失眠

按理說(shuō)，人困了自然要睡覺，為什么會(huì)失眠呢？

很多研究認(rèn)為，失眠的原因有三因素，也叫3P模型。

易感因素(predisposing)：指某些人因?yàn)檫z傳或性格原因（神經(jīng)質(zhì)、適應(yīng)不良、完美主義等），發(fā)生失眠的門檻很低，就算沒有誘發(fā)因素，也容易失眠。

誘發(fā)因素(precipitating)：指誘發(fā)失眠的一些因素。比如，工作壓力、人際交往矛盾、生活變故等應(yīng)激事件。如果你本來(lái)就有易感因素，再加上誘發(fā)因素，你就很容易發(fā)生急性失眠，也叫短暫性失眠。

急性失眠非常普遍，很多工作壓力大的職場(chǎng)人士出現(xiàn)過。但是，這種失眠是一過性的，在這些應(yīng)激事件解除后，失眠會(huì)好轉(zhuǎn)。所以，急性失眠不可怕，我們要關(guān)注的是，防止急性失眠轉(zhuǎn)為慢性失眠。

維持因素(perpetuating)：在這個(gè)轉(zhuǎn)化的過程中，維持因素發(fā)揮了重要作用。其中，“醒著躺在床上的時(shí)間過多”就是最重要的維持因素。

發(fā)生急性失眠后，你可能會(huì)：擔(dān)心失眠的不良后果；害怕睡不夠，早早地上床，醒著躺在那兒；在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的事情，如想各種問題、玩手機(jī)等。以上這些都是不正確的方式，它們會(huì)造成“醒著躺在床上的時(shí)間”越來(lái)越多，持續(xù)下去，急性失眠就會(huì)變成慢性失眠。

另外，醒著躺在床上，在床上做與睡覺無(wú)關(guān)的事，這些行為持續(xù)下去，慢慢地就會(huì)形成一種條件反射：“床=不睡覺?！边@個(gè)時(shí)候，“床”已經(jīng)和“不睡覺”緊密連接在一起，結(jié)果就是：上床后怎么也睡不著。

知道了失眠是怎么形成的，治療辦法就有了。

不吃“安眠藥”，也能睡好覺

失眠者有很多痛點(diǎn)，如不吃藥睡不著、藥越吃越不管用、擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)、藥物成癮。

其實(shí)，治療失眠，尤其是慢性失眠癥，首選的方法并不是藥物，而是“認(rèn)知行為治療”（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。

前文說(shuō)了，慢性失眠中有一種不好的條件反射：“床=不睡覺”。認(rèn)知行為治療，就是用正確的行為切斷這條反射，重新回歸或者新建一個(gè)條件反射：“床=睡覺”。

最新的歐洲、澳大利亞、中國(guó)失眠癥相關(guān)指南建議：認(rèn)知行為治療(CBT-I)是失眠的一線治療方案。

CBT-I在歐美國(guó)家已經(jīng)開始了二三十年，治療手段很成熟，如果患者積極配合，有效率可以達(dá)到80%左右。而且，長(zhǎng)期來(lái)看，CBT-I的療效優(yōu)于藥物療法。

CBT-I的具體內(nèi)容是什么，如何進(jìn)行

認(rèn)知治療：糾正你對(duì)睡眠和失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知。比如，告訴你，每個(gè)人需要的睡眠時(shí)間是不同的，不要糾結(jié)8小時(shí)睡眠，失眠沒你想象得那么可怕，就算睡不著也沒什么等?？傊?，先讓你在心態(tài)上放松。

睡眠衛(wèi)生：建立一個(gè)良好的睡眠環(huán)境和睡眠習(xí)慣。比如，改善臥室的環(huán)境（溫度、噪聲、床、光線）；避免睡前吸煙、喝酒、喝茶或咖啡等；抽空處理腦子里的問題，可以寫下來(lái)，不要把這些問題帶到臥室；不要在床上做和睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如看手機(jī)、電視、讀書等（床只能用來(lái)睡覺和享受性生活）；如果半夜醒來(lái)，不要看鐘，繼續(xù)睡；每天定時(shí)起床，包括周末；定期運(yùn)動(dòng)可以幫助睡眠；避免長(zhǎng)時(shí)間午睡，或者盡量不要午睡。

刺激控制療法：美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，刺激控制療法是治療慢性失眠的一線治療方法。這種方法可以單獨(dú)使用，效果好。刺激控制療法的核心是：不要在床上醒著，不要在床上做與睡覺無(wú)關(guān)的事。通過行為訓(xùn)練，切斷“床=不睡覺”的舊反射，建立“床=睡覺”的新反射。具體做法如下。

1.不要早早上床，只在有睡意的時(shí)候才躺床上（建立新反射）。

2.記住，床只用于睡覺和性生活。不要在床上進(jìn)行讀書、看手機(jī)、看電視、吃東西等與睡覺無(wú)關(guān)的活動(dòng)（切斷舊反射）。

3.上床后，如果15～20分鐘還未入睡（其間不要反復(fù)看表），就果斷離開臥室，做點(diǎn)其他事，等到有睡意的時(shí)候再回到床上（切斷舊反射，同時(shí)消除難以入睡帶來(lái)的挫折感）。

4.如果還睡不著，重復(fù)上一步。

5.不管晚上幾點(diǎn)睡覺，早上都設(shè)定好鬧鐘定時(shí)起床，不要賴床（有助于建立規(guī)律的睡眠節(jié)律）。

6.白天不要午睡，如果實(shí)在很困，建議午睡時(shí)間不超過20分鐘。

睡眠限制療法：這種療法的核心是進(jìn)一步減少在床上醒著的時(shí)間，增加睡眠驅(qū)動(dòng)力，提高睡眠效率。睡眠效率=估計(jì)睡眠時(shí)間/總臥床時(shí)間。比如，我晚上11點(diǎn)上床，早上7點(diǎn)鐘醒；估計(jì)睡眠時(shí)間為7.5小時(shí)，我的睡眠效率是：7.5/8=0.93，即93%。治療目標(biāo)：睡眠效率達(dá)到85%。具體方法如下。

放松訓(xùn)練：

1.做自己的睡眠日記。每天記錄上床時(shí)間、起床時(shí)間、估計(jì)睡眠時(shí)間、計(jì)算睡眠效率。2.在近2周的平均睡眠時(shí)間基礎(chǔ)上，加上15分鐘，作為接下來(lái)的總臥床時(shí)間。例如，如果你最近2周平均睡眠時(shí)間是4小時(shí)45分，接下來(lái)，可以在床上睡5小時(shí)。3.每天固定時(shí)間起床。如果你早上6點(diǎn)鐘起床，那就在凌晨1點(diǎn)上床睡覺。4.白天不要午睡。5.堅(jiān)持做睡眠日記，當(dāng)過去的5天睡眠效率達(dá)到75%后，臥床時(shí)間再加15分鐘，即你可以在目前基礎(chǔ)上再早15分鐘上床睡覺。接上面例子，00∶45上床睡覺。6.重復(fù)上述治療，直到睡眠效率達(dá)到85%，或者自己感到滿意。

任何一種有效的放松技巧都可以用來(lái)減少肌肉緊張，促進(jìn)睡眠。具體方法包括冥想、正念、漸進(jìn)式肌肉放松、呼吸技巧等。

CBT-I通常每周或每?jī)芍苓M(jìn)行一次，標(biāo)準(zhǔn)化治療時(shí)間為8周，通過行為訓(xùn)練，重建“床=睡覺”條件反射，讓你回歸正常睡眠。

安眠藥怎么吃才安全

上面說(shuō)了CBT-I是治療失眠的首選方法，那是不是就沒藥物什么事了？也不是。

現(xiàn)實(shí)生活中，CBT-I不會(huì)對(duì)所有人有效，另外，很多人沒有條件實(shí)施CBT-I，對(duì)于這種情況，可以考慮借助藥物來(lái)改善睡眠。治療失眠的藥物有很多，主要包括：苯二氮 類受體激動(dòng)劑（BZRAs）、褪黑素受體激動(dòng)劑和具有催眠效果的抗抑郁藥。

苯二氮 類受體激動(dòng)劑（BZRAs）有兩類：苯二氮類（BZDs），如大家熟知的艾司唑侖、地西泮、阿普唑侖；非苯二氮 類（NBZDs），如右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆。

BZDs雖然短期內(nèi)能改善睡眠狀況，但是不良反應(yīng)較多，最常見的有頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、依賴性和次日殘留鎮(zhèn)靜作用等。特別指出，這類藥可能會(huì)增加癡呆和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其不建議用于老年人。

因此，推薦首選非苯二氮 類（NBZDs），如唑吡坦。注意，哪怕是非苯二氮 類（NBZDs），也不是絕對(duì)安全，只是相對(duì)不良反應(yīng)小而已。

如何盡量減少藥物不良反應(yīng)？

建議按照以下服藥原則：小劑量開始，有效后不要輕易調(diào)整藥物劑量；按需，根據(jù)需要服用，如預(yù)期入睡困難時(shí)，在上床前5～10分鐘服用，上床30分后還是不能入睡時(shí)服用，第二天有重要工作或事情，可在睡前服用；間斷，每周服藥小于5天，而不是連續(xù)每晚用藥。

什么時(shí)候要去醫(yī)院復(fù)診？

推薦治療劑量無(wú)效，對(duì)藥物產(chǎn)生耐受或有嚴(yán)重不良反應(yīng)，與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用時(shí)；長(zhǎng)期使用（大于6個(gè)月）導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。

何時(shí)考慮換藥？

逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)開始給新藥，并逐漸加量；2周左右完成換藥過程。

如何減藥？

逐步減少睡前藥量，如以前吃2片的改為1片，然后改為半片；變更連續(xù)治療為間歇治療，如以前每晚都要服藥，改為每周服用3次或5次。

兩種方法可以結(jié)合起來(lái)。

何時(shí)可以停藥？

1.感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，考慮逐漸減量、停藥。

2.如果失眠與其他疾病或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，可考慮減量、停藥。

注意，不要突然停藥，應(yīng)該逐漸減量，停藥，減少失眠反彈，有時(shí)減量過程需要數(shù)周至數(shù)月。

總結(jié)

· 慢性失眠，首選的治療是認(rèn)知行為治療（CBT-I）。

· 如果CBT-I無(wú)效或沒有條件做CBT-I，可以考慮選擇藥物治療。

· 藥物治療，首選非苯二氮 類（NBZDs）。

· 不建議長(zhǎng)期使用藥物治療失眠。