蔣順琬 陳大宇 麥慶春

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂后髓核向后方突出或突至椎板內(nèi)致使相鄰組織受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀 ( 包括腰腿痛、間歇性跛行、大小便障礙、下肢癱瘓、下肢感覺和運動功能喪失等 )[1]；既往研究報道其發(fā)病率在 5.4%～33.4% 之間，在臨床上屬于常見病、高發(fā)病，不僅影響工作效率、增加經(jīng)濟支出，而且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。部分患者經(jīng)臥床休息、推拿、針灸、牽引等保守治療可好轉(zhuǎn)，但保守治療無效者需手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)可充分暴露手術(shù)視野，療效可，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[4]；隨著技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下 TESSYS( transforaminal endoscopic spine system ) 技術(shù)由于創(chuàng)傷小等優(yōu)點逐漸應(yīng)用于臨床。收集 2015 年 7 月至2017 年 7 月，于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院( 深圳市中醫(yī)院 ) 骨二科住院手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者，通過對比 TESSYS 技術(shù)與椎間盤鏡下治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥，旨在探討兩者療效差異。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 18～75 歲；( 2 ) 有反復(fù)發(fā)作的腰腿痛；( 3 ) 伴隨不同程度的神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、無力等癥狀；( 4 ) 股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗陽性；( 5 ) CT 或 MRI 等影像學(xué)檢查證實單節(jié)段椎間盤突出；( 6 ) 經(jīng)過正規(guī)保守治療 8 周以上且癥狀未緩解或加重。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 嚴(yán)重腰椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)等；( 2 ) 中央型椎間盤突出且有嚴(yán)重鈣化，或突出髓核巨大、有術(shù)后腰椎失穩(wěn)可能，需行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)；( 3 ) 曾行開放腰椎手術(shù)、椎管有粘連者；( 4 ) 馬尾綜合征；( 5 ) 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨疾病等；( 6 ) 合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、腫瘤疾病等；( 7 ) 合并精神病、皮膚病、感染性疾病、嚴(yán)重外傷等不宜手術(shù)患者。

二、一般資料

本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 ( 深圳市中醫(yī)院 ) 倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的 93 例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組 ( TESSYS 技術(shù)治療組 ) 及對照組 ( 椎間盤鏡治療組 )。其中，試驗組 45 例，其中女 21 例，男 24 例，年齡 31～69 歲，平均 ( 67.37±7.53 ) 歲，病程 6 個月至 9 年，平均 ( 8.93±9.72 )個月；對照組 48 例，其中女 22 例，男 26 例，年齡 31～70 歲，平均 ( 66.23±8.69 ) 歲，病程 8 個月至 10 年，平均 ( 9.26±9.92 ) 個月。病變節(jié)段：L3～47 例、L4～557 例、L5～S129 例。兩組患者性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。

三、手術(shù)方法

1. 經(jīng)皮椎間孔鏡下 TESSYS 技術(shù)：采用德國Joimax 公司生產(chǎn)的椎間孔鏡系統(tǒng)。本次手術(shù)操作有本課題成員中具有高資歷且操作熟練醫(yī)師進(jìn)行?；颊吒┡P在可透視正側(cè)位 X 線的手術(shù)床上，腹部懸空，腰椎稍向后凸，標(biāo)記經(jīng)過髂嵴線近側(cè)約 1 cm 到達(dá)目標(biāo)椎間隙的上關(guān)節(jié)突尖部前緣的穿刺方向。然后進(jìn)行穿刺及造影，采用 0.5% 利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在 X 線機透視下以 18 號穿刺針按術(shù)前標(biāo)定方向進(jìn)針，取出 18 號穿刺針內(nèi)芯，導(dǎo)入 22 號穿刺針，經(jīng)椎間孔插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)，向椎間盤內(nèi)注射碘海醇與亞甲藍(lán)混懸液 1～3 ml ( 體積比9∶1 )，透視觀察造影劑滲漏和椎間盤破裂情況。椎間孔擴大成形：取出 22 號造影針，向穿刺針中插入導(dǎo)絲，拔出 18 號針，以導(dǎo)絲為中心切開一 8 mm 左右小切口，順著導(dǎo)絲插入擴張導(dǎo)棒 ( 導(dǎo)棒由小到大 )，逐級擴張，逐漸擴張工作通道；如果椎間孔因椎間隙變窄、下位椎體關(guān)節(jié)突增生等原因?qū)е?7.5 mm 擴張導(dǎo)管不能進(jìn)入時，可使用環(huán)鋸和各直徑型號的磨鉆 ( 需要 X 線機監(jiān)測，環(huán)鋸尖部不能超過椎弓根內(nèi)緣連線，同時注意穿透感、患者疼痛反應(yīng)，避免損傷神經(jīng)，必要時可使用錘子逐步敲擊 )，直至可以插入直徑 7.5 mm 擴張導(dǎo)管；如椎間孔可直接插入直徑7.5 mm 擴張導(dǎo)管，則不需要擴大。置入椎間孔鏡，摘除突出間盤，患者術(shù)中如出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛 ( 神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、無力等 )，表明干擾到神經(jīng)根，需小心操作；用力咳嗽，如果患者未感到明顯疼痛，證實減壓程度已達(dá)到手術(shù)預(yù)期。去除內(nèi)鏡，拔除工作套管，縫合皮膚，無菌輔料包扎。

2. 椎間盤鏡：采用美國 Medtronic 公司生產(chǎn)的椎間盤鏡系統(tǒng)。本次手術(shù)操作有本課題成員中具有高資歷且操作熟練醫(yī)師進(jìn)行。采用硬膜外麻醉?；颊呷「┡P，腰椎后凸，用 Wilson 支架或胸前、兩側(cè)髂前上棘墊以軟墊來騰空腹部；常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)體表標(biāo)志初步判斷椎板間隙體表投影，在病變椎間隙患側(cè)距棘突連線旁開 1 cm 處以穿刺針垂直刺入椎旁肌，以 C 型臂機透視定位，并調(diào)整穿刺針位置，直至其正沖椎間隙。取出定位針，以穿刺點為中心做一長約 1.8～2.0 cm 的縱向切口，切開腰背筋膜。沿原穿刺針穿刺通道插入首根擴張器，逐次將擴張器置入達(dá)到椎板，再插入工作通道，將內(nèi)鏡放入工作通道，通過鎖定裝置固定，可經(jīng)過伸縮變換放大率；用髓核鉗和槍鉗去除椎板和小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)表面軟組織，顯露椎板間隙、上位椎板和小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)；確認(rèn)椎板和椎板間隙，切除黃韌帶，進(jìn)入椎管內(nèi)，可將內(nèi)鏡向工作通道下方移動，檢查神經(jīng)根和硬膜囊，剝離器小心剝離神經(jīng)從而充分顯露突出椎間盤，摘除椎間盤，神經(jīng)根減壓。生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)口，止血，縫合，包扎。兩組患者術(shù)后當(dāng)天口服鎮(zhèn)痛劑?？诜股?3 天，可以使用神經(jīng)營養(yǎng)藥、活血化瘀、脫水消腫藥物。注意加強對患者功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后 1 天在床上做直腿抬高練習(xí)，術(shù)后 72 h 開始短時間離床活動，3 個月內(nèi)限制過度活動，術(shù)后隨訪 12 個月。

四、觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、臥床時間、住院花費、是否存在并發(fā)癥 ( 包括患肢感覺異常、患肢無力、腦脊液漏、椎間隙感染、尿潴留等 )；分別于術(shù)前、術(shù)后 1、3、12、24 個月進(jìn)行疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、日本骨科協(xié)會( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分評估；術(shù)后 12 個月根據(jù) MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。MacNab 療效評估：差，較術(shù)前無改善或加重；可，疼痛減輕，活動受限，影響正常工作及生活；良，偶有疼痛，活動輕度受限，輕度影響工作及生活；優(yōu)，無疼痛等癥狀，恢復(fù)原來工作和生活。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用x-±s表示，兩組間的比較采用t檢驗，治療前后數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間差異采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥等情況比較

兩組患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后均無患肢無力、腦脊液漏、椎間隙感染、尿潴留等發(fā)生。試驗組術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肢體感覺異常 1 例，對照組術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肢體感覺異常 4 例，均經(jīng)休息、內(nèi)科保守治療后 4 周完全緩解；兩組術(shù)后患側(cè)肢體感覺異常例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、臥床時間等均有差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥等情況比較Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative status,complications between the 2 groups

二、兩組術(shù)前與術(shù)后 VAS、ODI、JOA 評分比較

術(shù)前，兩組 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；與術(shù)前相比較，術(shù)后1、3、6、12，24 個月 VAS 評分、ODI 評分均下降且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )，JOA 評分升高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )；術(shù)后 1 個月，兩組 VAS評分、ODI 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )，JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 3、6、12，24 個月兩組 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2、3 )。

三、術(shù)后 12 個月臨床療效評價

術(shù)后 12 個月，試驗組優(yōu)良率為 86.67%，對照組優(yōu)良率為 87.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )( 表 4 )。典型病例見圖 1～2。

表2 兩組不同時間點 ODI 評分、JOA 評分比較Tab.2 Comparison of ODI scores and JOA scores at different time points between the 2 groups

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后下肢及腰部 VAS 評分比較Tab.3 Comparison of lower limb and waist VAS scores between the 2 groups before and after operation

表4 術(shù)后 12 個月臨床療效評價Tab.4 Evaluation of clinical efficacy 12 months after operation

討 論

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿疼痛的主要原因之一，隨著生活方式等改變，其發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，手術(shù)治療為其一線療法；手術(shù)操作的原則為神經(jīng)根解壓、切除突出椎間盤髓核[5-7]。傳統(tǒng)開放性術(shù)式療效確切，但存在創(chuàng)傷大等缺點，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡下 TESSYS 技術(shù)由于安全、高效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點被逐漸于臨床上推廣應(yīng)用。

圖1 試驗組患者，男，54 歲，L5～S1 椎間盤突出癥 a～d：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片，CT 及 MRI；e～h：術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片、CT及 MRIFig.1 In the experiment group, male, 55 years old, L5 - S1 disc herniation a - d: Preoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar;e - h: Postoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar

圖2 對照組患者，男，32 歲，L5～S1 椎間盤突出癥 a～d：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片，CT 及 MRI；e～h：術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片、CT及 MRIFig.2 In the control group, male, 32 years old, L5 - S1 disc herniation a - d: Preoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar;e - h: Postoperative CT and MRI AP and lateral views of the lumbar

筆者的研究數(shù)據(jù)表明，TESSYS 技術(shù)和椎間盤鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥均有不同程度的臨床效果。但是，筆者根據(jù)臨床指標(biāo)結(jié)果顯示 TESSYS 技術(shù)優(yōu)于椎間盤鏡術(shù)。在本研究中 TESSYS 技術(shù)被證明手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、臥床時間、住院花費均低于對照組，這表明，與椎間盤鏡髓核切除術(shù)相比較，經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥損傷小、出血量少、恢復(fù)速度快。另外，TESSY 技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較椎間盤鏡術(shù)無差異。

TESSYS 技術(shù)在目前被相關(guān)學(xué)者報道是一種安全有效的治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)方法，由于此技術(shù)的固有的微創(chuàng)特點，對神經(jīng)根的醫(yī)源性損傷極小，如后外側(cè)入路，擴張孔，更智能儀器都增加導(dǎo)針和神經(jīng)根之間距離[8]。盡管椎間盤鏡術(shù)也減少神經(jīng)根醫(yī)源性損傷，但有學(xué)者報道 1 例因椎間盤鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥而出現(xiàn)神經(jīng)根醫(yī)源性損傷患者[9]，盡管術(shù)后恢復(fù)，提示此技術(shù)對神經(jīng)根的保護不及 TESSYS 技術(shù)。

本研究中兩組患者術(shù)后優(yōu)良率均在 85% 以上，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種技術(shù)的臨床療效可靠。兩組術(shù)后 3、6、12、24 個月 ODI 評分、JOA評分無明顯差異，且術(shù)后 12 個月 MacNab 療效無明顯差異，這表明兩組患者術(shù)后 3、6、12 個月療效差異不大。值得注意的是，兩組患者 MacNab 療效多集中在“良”這個評價階段，筆者認(rèn)為神經(jīng)根解除壓迫到恢復(fù)正?；蚪咏Ｐ枰欢ǖ臅r間，本次 MacNab 療效評價是在術(shù)后的 1 年，隨訪時間較短。術(shù)后 1 個月，ODI 評分低于對照組。筆者分別對比術(shù)后患者下肢及腰部 VAS 評分，在術(shù)后 1 個月時，兩組患者表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，而在術(shù)后 3、6、12、24 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示 TESSYS 技術(shù)能更快地緩解下肢及腰部疼痛。筆者分析其原因可能為：其一，TESSYS 技術(shù)通過椎間盤造影確定破裂的纖維環(huán)位置，施術(shù)者可在內(nèi)鏡下清晰辨認(rèn)并直接切除病變，解除神經(jīng)根的壓迫[10-11]；其二，術(shù)中生理鹽水持續(xù)沖洗，可高效清理病變椎間盤內(nèi)有害代謝物，降低炎癥和致疼痛介質(zhì)水平，減少感染的可能[12]。盡管如上所述 TESSYS 技術(shù)優(yōu)點較多，但TESSYS 技術(shù)對腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或椎間隙狹窄患者療效較差[13]。

本研究尚存一定局限性，主要包括：( 1 ) 樣本量較??；( 2 ) 隨訪時間較短，對術(shù)后中遠(yuǎn)期療效、脊柱的穩(wěn)定性、并發(fā)癥等尚需進(jìn)一步研究；( 3 )TESSYS 技術(shù)采用局部麻醉，手術(shù)時間在 1 h 左右，患者疼痛較為明顯；( 4 ) 術(shù)后康復(fù)鍛煉、生活習(xí)慣等可能存在差異，療效判定可能有一定的影響，在今后的研究中可進(jìn)一步探討。