牟海頻 劉向陽 黃象望 沈雄杰 王國平 常磊 彭帥 周致毅

腰椎退變性疾病在我國的發(fā)病率正在逐年快速增長，也是脊柱外科的常見病，需要手術(shù)治療的患者越來越多。傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 自成功開展以來，在脊柱外科得到了廣泛應(yīng)用，目前仍是治療腰椎退變性疾病的常規(guī)術(shù)式之一。但該術(shù)式對后方軟組織及后柱骨性－韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞較大，容易造成患者術(shù)后產(chǎn)生新的腰背痛和功能障礙。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù) ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF )。該技術(shù)采用管道牽開器通過肌間隙建立工作通道，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，盡可能地減少了醫(yī)源性損傷和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。這兩種術(shù)式對腰椎退變性疾病都有顯著臨床療效，回顧性分析 2015 年 10 月至 2017 年4 月，于我院住院行單節(jié)段手術(shù)治療的 42 例腰椎退變性疾病患者資料，通過圍術(shù)期磁共振影像量化比較 MIS-TLIF 與 TLIF 對手術(shù)部位多裂肌的損傷程度，以期為臨床醫(yī)生選擇合適的術(shù)式治療腰椎退變性疾病提供一定依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 癥狀、體征符合腰椎退變性疾病的臨床表現(xiàn)；( 2 ) 影像學(xué)表現(xiàn)為腰椎退變性病變 ( 椎管狹窄、椎間盤突出并狹窄、I～I(xiàn)I 度腰椎滑脫 )，影像學(xué)與癥狀體征一致；( 3 ) 經(jīng) 3 個(gè)月以上嚴(yán)格保守治療無明顯療效；( 4 ) 行單節(jié)段手術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 需行多節(jié)段手術(shù)，III 度及以上腰椎滑脫；( 2 ) 合并其它脊柱疾患；( 3 ) 有腰椎手術(shù)、骨折、腫瘤、感染、重度骨質(zhì)疏松等病史；( 4 )有手術(shù)禁忌證者。

二、一般資料

其中行 MIS-TLIF 治療 22 例，其中男 12 例，女10 例；椎管狹窄 11 例，腰椎滑脫 5 例，椎間盤突出并狹窄 6 例；14 例行 L4～5節(jié)段手術(shù)，8 例行 L5～S1節(jié)段手術(shù)。行 TLIF 治療 20 例，男 9 例，女 11 例；椎管狹窄 8 例，腰椎滑脫 7 例，椎間盤突出并狹窄5 例；14 例行 L4～5節(jié)段手術(shù)，6 例行 L5～S1節(jié)段手術(shù)。手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。兩組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 General conditions of patient comparison between the 2 groups

MIS-TLIF 組：患者全麻后取俯臥位，C 型臂機(jī)透視定位確定病變節(jié)段及切口位置并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，于標(biāo)記處做一 2～3 cm 的縱向切口，通過多裂肌間隙插入定位導(dǎo)針，再次透視確定針尖位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，沿導(dǎo)針依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?，置入專用擴(kuò)張通道并撐開，采用自由臂床邊固定，連接光源，清理術(shù)野，切開關(guān)節(jié)囊，咬除上下關(guān)節(jié)突、部分椎板和黃韌帶并擴(kuò)大側(cè)隱窩，探查并確認(rèn)神經(jīng)根及病變椎間盤。松解并牽開神經(jīng)根，環(huán)形切開纖維環(huán)，鉗取椎間隙髓核組織，刮除上下軟骨終板并沖洗，置入 1 枚填充自體骨的椎間融合器，在 C 型臂機(jī)透視輔助下，經(jīng)開口、開路、攻絲、測深后置入2 枚椎弓根螺釘，用連接棒連接釘尾，加壓并鎖緊螺帽，完成固定。再次透視確定內(nèi)固定位置良好后，沖洗切口，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。對側(cè)操作步驟同前 ( 椎間融合器放置與否視病情而定 )。

TLIF 組：患者全麻后取俯臥位，C 型臂機(jī)透視定位病變節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中縱切口，長 6～8 cm。逐層切開軟組織，沿棘突剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，使用椎板拉鉤顯露椎板和關(guān)節(jié)突。在 C 型臂機(jī)透視輔助下置入 4 枚椎弓根螺釘，咬除部分棘突、上下關(guān)節(jié)突和椎板。切除黃韌帶擴(kuò)大側(cè)隱窩，顯露椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊。探查確認(rèn)神經(jīng)根及病變椎間盤。松解并牽開神經(jīng)根，充分切除椎間盤髓核組織并處理軟骨終板，沖洗并置入填充自體骨的椎間融合器 ( 兩側(cè)各 1 枚或單側(cè)1 枚 )，安放連接棒并固定。再次透視確定內(nèi)固定位置良好后，沖洗切口，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：兩組術(shù)后處理相同，術(shù)后均常規(guī)靜滴地塞米松 5 天并逐漸減量 ( 15 mg 2 天，10 mg 2 天，5 mg 1 天 )，應(yīng)用甘露醇 5 天，應(yīng)用抗生素3 天，口服甲鈷胺 3 個(gè)月。術(shù)后 48 h 視引流量情況(＜30 ml / 天 ) 拔除引流管，術(shù)后 1 個(gè)月開始功能鍛煉，佩戴腰圍 3 個(gè)月。

四、觀察指標(biāo)

( 1 ) 圍手術(shù)期情況：記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后臥床時(shí)間；( 2 ) 手術(shù)效果評價(jià)：記錄術(shù)前、術(shù)后1 周疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )；( 3 ) MRI 肌肉損傷評估：兩組患者術(shù)前及術(shù)后 1 周均在我院行腰椎 2.0 T MRI 平掃檢查，根據(jù)定位線和解剖學(xué)標(biāo)志，選取術(shù)前術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎間隙層面的斷層圖像各一張，并導(dǎo)入軟件 Image J 2.1 ( National Institutes of Health，Bethesda，MD，USA )。手術(shù)部位多裂肌凈橫截面積 ( lean mutifidus cross sectional area，LMCSA ) 的計(jì)算通過軟件在斷層圖像的多裂肌輪廓上勾勒不規(guī)則曲線進(jìn)行自動(dòng)測量，同時(shí)盡可能排除非肌肉組織，雙側(cè)多裂肌分別測量 2 次后取平均值 ( 所有測量由同一位醫(yī)生完成 )，并計(jì)算術(shù)前術(shù)后多裂肌凈橫截面積變化率，LMCSA 變化率＝( 術(shù)后－術(shù)前 ) / 術(shù)前×100%，通過比較兩組患者手術(shù)部位 LMCSA 及其變化率的差異來評價(jià)手術(shù)部位肌肉損傷程度 ( 圖 1、2 )。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料x-±s表示，并采用t檢驗(yàn)對兩組患者的計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后情況

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后癥狀、體征均得到明顯改善，術(shù)后 1 周VAS 評分與術(shù)前相比，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )，MIS-TLIF 組術(shù)后 1 周 VAS 評分優(yōu)于TLIF 組，但兩組間術(shù)前及術(shù)后 1 周 VAS 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染及延遲愈合等情況。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后 VAS 評分情況分析Tab.2 Analysis of VAS before and after operation in 2 groups

二、兩組圍手術(shù)期情況比較

與 TLIF 組相比，MIS-TLIF 組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后臥床時(shí)間方面均明顯小于 TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；但在手術(shù)時(shí)間方面，MIS-TLIF 組雖然稍快于 TLIF 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

三、兩組肌肉損傷程度比較

在 MRI 成像下，MIS-TLIF 組及 TLIF 組術(shù)后1 周 LMCSA 均明顯小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )；與 TLIF 組相比，MIS-TLIF 組術(shù)后 1 周LMCSA 大于 TLIF 組，LMCSA 變化率小于 TLIF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，而術(shù)前兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

圖1 患者，男，46 歲，L4～5 椎間盤突出并狹窄，行 MIS-TLIF 治療 a：術(shù)中放置 Quadrant 通道；b～c：術(shù)中透視，確保置釘位置滿意；d～e：術(shù)前 MRI，L4～5 椎間盤突出并狹窄，在手術(shù)節(jié)段椎間隙層面的斷層圖像上用不規(guī)則曲線勾勒出多裂肌輪廓并通過軟件計(jì)算其面積；f～g：術(shù)后 MRI，見神經(jīng)根減壓徹底；h～i：術(shù)后正側(cè)位 X 線片，見螺釘位置良好Fig.1 A 46-year-old male with lumbar disc herniation and lumbar stenosis in L4-5 was treated by MIS-TLIF a: Quadrant channel was placed during the operation; b - c: Intraoperative fluoroscopy ensured the satisfactory placement of the screws; d - e: Preoperative MRI found the lumbar disc herniation and lumbar stenosis in L4-5, the contour of mutifidus was outlined by irregular curve on the MRI image, and the area was calculated by the software; f - g: Postoperative MRI found that the decompression of nerve roots was satisfactory; h - i: Postoperative AP and lateral X-ray found the screws were in good position

討 論

腰椎退變性疾病是臨床上引發(fā)腰腿疼痛的主要原因之一，臨床癥狀主要為下腰背部疼痛，下肢疼痛、感覺障礙、行走困難等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致馬尾綜合征，影像學(xué)上通常都有明確的神經(jīng)壓迫征象。臨床上通過物理治療、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫及消炎鎮(zhèn)痛等保守治療可使多數(shù)患者達(dá)到緩解疼痛、控制相應(yīng)癥狀、提高生活質(zhì)量的效果，但仍有大量的患者經(jīng)過 3 個(gè)月以上保守治療后癥狀無法取得理想效果，而最終需要手術(shù)治療。

圖2 患者，女，52 歲，L5 椎體滑脫，行 TLIF 治療 a～b：術(shù)前 MRI 示 L5 椎體滑脫，計(jì)算多裂肌凈橫截面積；c～d：術(shù)后 MRI 示神經(jīng)根減壓徹底；e～f：術(shù)后正側(cè)位 X 線片示螺釘位置良好Fig.2 A 52-year-old female with lumbar spondylolisthesis in L5 was treated by TLIF a - b: Preoperative MRI found spondylolisthesis in L5, and the lean mutifidus cross sectional area was calculated; c - d: Postoperative MRI found that decompression of nerve roots was satisfactory; e - f:Postoperative AP and lateral X-ray found the screws were in good position

表3 兩組患者圍手術(shù)期情況比較Tab.3 Comparison of perioperative conditions between the 2 groups

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后多裂肌凈橫截面積比較Tab.4 Analysis of lean mutifidus cross sectional area before and after operation in 2 groups

大量的研究表明，MIS-TLIF 與 TLIF 在責(zé)任節(jié)段減壓及改善臨床癥狀方面都能取得滿意且相似的臨床效果[1-3]。在手術(shù)時(shí)間方面，相對于 MIS-TLIF組，雖然 TLIF 的平均操作時(shí)間稍微偏長，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面說明微創(chuàng)手術(shù)并不會(huì)因?yàn)椴僮饕曇靶《绊懯中g(shù)時(shí)間，另一方面筆者認(rèn)為 MISTLIF 作為一種新型術(shù)式，使用的微創(chuàng)器械較多，手術(shù)組醫(yī)生目前操作可能不夠熟練，需要一個(gè)學(xué)習(xí)過程。但是，與 MIS-TLIF 相比，由于 TLIF 需廣泛剝離后方附著在棘突和椎板上的肌肉和軟組織，并長時(shí)間極度向外牽拉，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等缺點(diǎn)，從而導(dǎo)致術(shù)后切口引流量、臥床時(shí)間及住院天數(shù)明顯增加，患者術(shù)后恢復(fù)慢[4-5]。

近年來，越來越多的 TLIF 術(shù)后患者開始出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征，目前，大家普遍認(rèn)為這可能與 TLIF術(shù)中廣泛破壞肌肉軟組織及骨性－韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)有關(guān)[6]。MIS-TLIF 技術(shù)利用解剖學(xué)已知的神經(jīng)血管和骨－肌腱－肌肉平面，采用擴(kuò)張通道系統(tǒng)逐漸撐開肌間隙從而建立手術(shù)通道，最大限度地減少了對椎旁肌及腰神經(jīng)后支的醫(yī)源性損傷，保留了絕大部分后柱的骨性－韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)。大量的病例隨訪研究證實(shí)，與傳統(tǒng) TLIF 相比，MIS-TLIF 術(shù)后早期恢復(fù)更快，術(shù)后長期殘留腰背部疼痛的概率和程度也明顯降低[7-8]。本研究中 MIS-TLIF 組所有病例均采用雙邊內(nèi)固定，但也有研究指出，若術(shù)前明確為單側(cè)癥狀，對側(cè)情況良好，可采用單邊內(nèi)固定，能取得同樣的治療效果，且創(chuàng)傷更小[9-11]。

腰椎術(shù)后肌肉組織的近期退變主要表現(xiàn)為多裂肌橫截面積的減小和組織水腫，這些改變在 MRI 圖像上都有明顯的影像學(xué)表現(xiàn)[12]。TLIF 術(shù)中廣泛剝離牽拉椎旁肌，對肌肉組織造成嚴(yán)重且廣泛的電灼傷、切割傷、牽拉傷及失神經(jīng)性損傷，由于 MISTLIF 采用擴(kuò)張通道系統(tǒng)走肌間隙入路，不僅手術(shù)切口小，而且術(shù)中對肌肉組織的損傷也遠(yuǎn)小于 TLIF，這些差異在術(shù)后 MRI 圖像上均有明確的影像學(xué)表現(xiàn)。本研究通過對圍術(shù)期手術(shù)部位多裂肌 MRI 圖像的精確測量，實(shí)現(xiàn)了對兩種術(shù)式肌肉損傷程度的量化比較，結(jié)果表明 MIS-TLIF 組術(shù)后多裂肌凈橫截面積萎縮程度及組織水腫程度明顯小于 TLIF 組，即本研究中 MIS-TLIF 對手術(shù)部位多裂肌的損傷程度明顯小于 TLIF。

本研究發(fā)現(xiàn)對于治療腰椎退變性疾病，MISTLIF 與 TLIF 均能取得令人滿意的近期臨床療效，但 MIS-TLIF 在減少手術(shù)部位肌肉、血管及后方骨性－韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的破壞方面具有明顯優(yōu)勢，更加有利于患者術(shù)后康復(fù)。由于本研究的病例數(shù)相對較少，對干擾因素的影響不能達(dá)到完全可控，對MIS-TLIF 與 TLIF 更全面的臨床比較，尚需進(jìn)一步長期的多中心大樣本病例研究。