邱勇 胡飛

(長江航運總醫(yī)院，湖北 武漢 430010)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)監(jiān)測是利用傳感器和監(jiān)護儀對ICP連續(xù)監(jiān)測并記錄的方法。ICP測量首先由德國人Leydene于1866年闡述，1951年Guillaume和Janny開始在實驗中對腦室的腦脊液壓力進行連續(xù)監(jiān)測，1960年以后由Lundberg等應(yīng)用于臨床[1]。顱內(nèi)壓的連續(xù)監(jiān)測廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷、腦積水、腦膜炎、大面積腦梗塞等神經(jīng)科疾病治療中[2-5]。隨著對ICP病理生理過程的進一步認識，ICP監(jiān)測以“初期預(yù)警系統(tǒng)”的形式應(yīng)用于臨床，已經(jīng)逐漸成為神經(jīng)科診斷和治療的重要組成部分?！睹绹鴩乐仫B腦損傷處理指南》中就包括了ICP監(jiān)測和顱內(nèi)高壓處理等項目[6]。顱內(nèi)壓監(jiān)測有無創(chuàng)及有創(chuàng)兩種方法，目前在神經(jīng)外科中主要應(yīng)用于重型顱腦損傷的診治及腦積水患者的術(shù)前術(shù)后療效的評估，但其臨床價值有不同的意見，本文就持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在神經(jīng)外科的主要應(yīng)用進展進行綜述。

一、無創(chuàng)ICP監(jiān)測方法

其方法有視神經(jīng)鞘直徑、視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓、經(jīng)顱多普勒超聲、光視覺誘發(fā)電位、鼓膜移位、前囟測壓、無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測、近紅外光譜技術(shù)等.都是通過間接的儀器監(jiān)測或影像學(xué)監(jiān)測結(jié)果推算實時ICP值，對患者無損害，可以長時間監(jiān)測顱內(nèi)壓，目前應(yīng)用于較復(fù)雜的慢性顱內(nèi)壓治療前的評估[7]，但技術(shù)發(fā)展還不成熟，監(jiān)測的準確性及穩(wěn)定性較差，方法復(fù)雜等缺點制約了其在臨床的開展應(yīng)用[8]。因此，目前臨床上談到的顱內(nèi)壓監(jiān)測多指有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測。

二、有創(chuàng)ICP監(jiān)測方法

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測隨著光纖系統(tǒng)及多功能探頭的發(fā)展得到臨床廣泛推廣并應(yīng)用[1-5]。微型傳感器的顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備根據(jù)傳感器(探頭)不同可分為：光纖傳導(dǎo)式、壓電應(yīng)變式和氣動傳感式。光纖傳導(dǎo)式(例如camino ICP monitor)[9]，探頭的電阻通過隨壓力變化而移動的鏡片光闌使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號測算ICP；壓電應(yīng)變式探頭(codman microsensor)[10]的電阻可隨ICP的變化而變化，通過換算后監(jiān)測ICP；氣動傳感式探頭(spiegelberg)[11]探頭尖端包含一微小氣囊感知壓力變化，換算后量化ICP及腦組織的順應(yīng)性。光纖探頭監(jiān)測ICP是目前臨床應(yīng)用較多、性能也較為理想的ICP，由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，光纖纖維傳感器探頭和記錄儀組成。監(jiān)護時光纖探頭壓力換能器把探頭感受到的 ICP轉(zhuǎn)換成差動光信號傳遞給監(jiān)護儀，監(jiān)護儀經(jīng)光電轉(zhuǎn)換，信號反饋，測量后將患者顱內(nèi)壓在監(jiān)護儀面板直接顯示。通常用來測壓解剖位置包括腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔。其準確性和可行性依次排序為：腦室內(nèi)導(dǎo)管>腦實質(zhì)內(nèi)光纖傳感器>蛛網(wǎng)膜下腔螺栓>硬膜外傳感器。

1.腦室內(nèi)監(jiān)測：是通過側(cè)腦室穿刺將充滿生理鹽水的導(dǎo)管放置在腦室內(nèi)，導(dǎo)管由三通閥與壓力傳感器和外引流系統(tǒng)相連，可作連續(xù)ICP 監(jiān)測并引流腦脊液，其測得的ICP 值最精確可靠，被認為ICP 監(jiān)測的“金標準”[12]。其手術(shù)操作簡單，測得壓力準確性高，并可同時行腦脊液引流減壓，具有監(jiān)測和治療的雙重價值。缺點是導(dǎo)致腦室受壓變窄或移位時，置管較困難或穿刺失??；有導(dǎo)管堵塞和穿刺道出血的風(fēng)險，腦室內(nèi)導(dǎo)管1 w內(nèi)應(yīng)換邊或拔除，否則易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。文獻報道置管相關(guān)的感染率為0%～27%[13-14]。

2.腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測：將頭部安裝有極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器的導(dǎo)管放置在腦實質(zhì)內(nèi)，與壓力傳感器連接進行轉(zhuǎn)換后，作用于可隨壓力變化而移動的鏡片光纜，使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號，作為測量計算ICP的依據(jù)，依此對顱內(nèi)壓力進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率較低，但準確性不如腦室法，測得 ICP值只能反映局部的顱內(nèi)壓，有零點基線的微小漂移，光纜易扭曲或者傳感器脫落移位，且不能同時引流腦脊液[15]。

3.硬膜外監(jiān)測：采用微型扣式換能器(包括電子和光學(xué))，將傳感探頭直接放在硬膜外進行監(jiān)測。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較，該方法不能引流腦脊液，故精確性和穩(wěn)定性較差。此法優(yōu)點是探頭置于硬腦膜外，安置方便，感染機會減少。但如果傳感器與腦膜貼合不緊密，可導(dǎo)致測壓不準甚至監(jiān)測失靈。同時放置時間過長，可引起硬膜反應(yīng)性增厚，降低測壓敏感性，因此臨床應(yīng)用較少[16]。 硬膜外監(jiān)測系統(tǒng)多在開顱手術(shù)時置入，特別是在急診去大骨瓣減壓手術(shù)時采用，置入便捷。但ICP監(jiān)測結(jié)果受干擾因素較多，偏差較大，置管相關(guān)的感染、出血并發(fā)癥情況與腦室外引流相近。

4.蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，外接壓力換能器，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進行測壓。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。但是感染概率較大，螺栓容易松動、堵塞而影響測量結(jié)果。目前臨床很少使用。

三、ICP監(jiān)測在重型顱腦損傷中的應(yīng)用

重度顱腦外傷患者顱內(nèi)壓增高有時難以用神經(jīng)功能檢查來預(yù)測，且顱內(nèi)壓往往隨時間動態(tài)變化，神經(jīng)功能檢查往往滯后并有其局限性，靈敏度差，也不能準確地反映患者的顱內(nèi)壓情況。因而，連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測就顯得十分必要，其在顱腦損傷中的臨床意義在于：①病情監(jiān)測：持續(xù)性ICP監(jiān)測發(fā)現(xiàn)ICP進行性增高提示患者顱內(nèi)血腫、腦水腫或腦積水的進展，能夠為臨床醫(yī)生對患者病情的把握提供切實的依據(jù)；②判斷手術(shù)時機：ICP的動態(tài)監(jiān)測依據(jù)可使部分患者免于手術(shù)，也使需要手術(shù)的患者得到及早治療；③指導(dǎo)臨床用藥：ICP監(jiān)測可以根據(jù)患者的實時顱內(nèi)壓情況選擇治療方案，避免盲目使用脫水藥物治療,有效的減少此類藥物的使用及是否繼續(xù)或終止這一療法。

近年來，越來越多的臨床試驗得出結(jié)論，顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測可改善預(yù)后。Farahvar等統(tǒng)計了1 446名重型顱腦損傷患者，其中1 202名患者進行了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，244名患者未進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，比較兩組患者2 w后死亡率，結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測組2 w后死亡率明顯降低[17]。Alali等[18]分析了來自美國及加拿大的155家醫(yī)院的10 628例重型顱腦損傷患者臨床資料，結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測病例中，院內(nèi)死亡率更低，顱內(nèi)壓監(jiān)測可顯著降低重型顱腦損傷后死亡風(fēng)險，因此，更加廣泛的顱內(nèi)壓監(jiān)測是必要的。但是仍存在較多的爭議，Cremer等[19]回顧性分析了兩個I級創(chuàng)傷中心(A中心及B中心)的病例，僅B中心67%的患者進行了顱內(nèi)壓監(jiān)測，最終，Cremer等并沒有找到顱內(nèi)壓監(jiān)測改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的證據(jù)。Shafi等[20]回顧性分析了1 646名重型顱腦損傷患者臨床資料，將其分成顱內(nèi)壓監(jiān)測組及未監(jiān)測組，結(jié)果顱內(nèi)壓監(jiān)測組在死亡率，出院時的神經(jīng)功能障礙程度甚至更差。最近，Chesnut[21]等提出了一項研究方案(BEST：TRIP)，以便確定顱內(nèi)壓監(jiān)測的有效性。在這項試驗中，根據(jù)美國顱腦損傷救治指南，324例13歲以上符合顱內(nèi)壓監(jiān)測條件的被收治入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的重型顱腦損傷患者被隨機分成兩組：顱內(nèi)壓監(jiān)測組及影像學(xué)一臨床檢驗組。以生存時問、意識障礙程度、傷后3個月及6個月的神經(jīng)功能狀態(tài)以及傷后6個月的神經(jīng)心理狀態(tài)等作為主要指標綜合評價其預(yù)后，其結(jié)果表明：兩組患者之間的主要預(yù)后指標差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，由此得出結(jié)論：對于重型顱腦損傷患者，顱內(nèi)壓監(jiān)測下的治療并不優(yōu)越于基于影像學(xué)及臨床檢驗學(xué)的治療。盡管存在著爭議，但是顱內(nèi)壓監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準確的方法，也是觀察患者病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時機、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷和改善預(yù)后的重要手段。

四、ICP監(jiān)測在腦積水治療中的應(yīng)用

腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病，目前治療腦積水的方法為分流術(shù)或造瘺術(shù)，對于這兩種手術(shù)方式來說，較為困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的是術(shù)后療效較難在手術(shù)前進行一個評估，以往是根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、腰穿測腦脊液性狀等來判斷術(shù)后效果。目前國外有學(xué)者對于梗阻性腦積水行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)的患者及特發(fā)性正壓性腦積水行分流術(shù)的患者術(shù)前行ICP監(jiān)測，從而對患者的預(yù)后進行評估獲得了良好的效果。Roytowski等[22]回顧性分析了63例神經(jīng)內(nèi)鏡下第3腦室造瘺術(shù)患者，顱內(nèi)壓監(jiān)測成功預(yù)計了51例患者有效及12例無效，其預(yù)測手術(shù)有效的陽性率為76.3%，其預(yù)測手術(shù)無效的陽性率為100%；而術(shù)者術(shù)中判斷的手術(shù)有效的陽性率為76.5%，手術(shù)無效的陽性率為76.9%；而通過腦脊液性狀判斷的分別為63.6%和38.2%，因而認為ICP監(jiān)測對于神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)的預(yù)后有較好的術(shù)前評估。Bellotti等[23]研究也認為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于三腦室造瘺術(shù)患者的圍手術(shù)期的處理及預(yù)后的判斷；Eide等[24]回顧性研究了214例特發(fā)性正壓性腦積水患者，術(shù)前均行ICP監(jiān)測，顱內(nèi)壓波形幅度高于平均值4 mmHg或在10%的監(jiān)測時間內(nèi)波形幅度高于平均值5 mmHg的患者，有93%的患者術(shù)后有較好的效果，而波形幅度未高于平均值的患者中僅有10%的患者術(shù)后有較好的效果，因而該研究認為術(shù)前ICP監(jiān)測在特發(fā)性正壓性腦積水的術(shù)前評估上有較好臨床效果。

五、爭議與展望

顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用對顱腦疾病的治療起到了積極的作用，它已經(jīng)逐步成為了臨床工作中不可或缺的工具，但ICP監(jiān)測本身并不會改變患者的最終預(yù)后，而是通過ICP監(jiān)測所提供的數(shù)值和波形發(fā)展趨勢，判斷病情變化并采用必要和有效的干預(yù)措施，從而獲得較好的療效。因此無論是顱腦損傷或腦積水，顱內(nèi)壓監(jiān)測是可行的，但其有效性仍缺乏前瞻性隨機對照研究，存在諸多爭議，其焦點在于顱內(nèi)壓監(jiān)測與傳統(tǒng)的神經(jīng)檢查和影像學(xué)檢查相比，對疾病的預(yù)后評估及手術(shù)時機選擇哪種方法更具有效性，從而盡快制定顱內(nèi)壓監(jiān)測的使用范圍，減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)及損傷。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)壓監(jiān)測一定是從有創(chuàng)向無創(chuàng)監(jiān)測方向發(fā)展，由接觸式向非接觸式發(fā)展，由近距離向遠距離遙感發(fā)展。目前國內(nèi)外臨床上較為流行的介質(zhì)傳導(dǎo)型ICP測量方法都是采用有創(chuàng)方法。操作比較復(fù)雜，并發(fā)癥較多。臨床監(jiān)測工具的無創(chuàng)化、數(shù)字化、智能化及簡單化是現(xiàn)代科技發(fā)展趨勢對更新醫(yī)學(xué)診斷手段的要求，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測必將取代有創(chuàng)監(jiān)測，但其監(jiān)測的準確性及穩(wěn)定性較差、方法復(fù)雜等缺點制約了其在臨床的開展應(yīng)用，因此作為ICP的常規(guī)檢查，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測將向準確、方便、及時、價廉的方向發(fā)展。