秦藝珊，石博倫，虞濟(jì)森，楊豐文，鄭文科，張俊華

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

慢性盆腔炎，也稱盆腔炎性疾病后遺癥，是一種婦科常見(jiàn)多發(fā)病，是女性內(nèi)生殖器（包括子宮、卵巢及輸卵管）及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥，是致不孕的主要原因[1]。慢性盆腔炎具有病情頑固、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，患者臨床表現(xiàn)主要為腹部疼痛、子宮抬舉痛、白帶增多等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。臨床治療多采用抗生素，有一定療效，但易產(chǎn)生耐藥性。婦科千金片主要由金櫻根、千斤拔、穿心蓮、兩面針、當(dāng)歸、雞血藤、黨參等組成，全方各藥共奏清熱解毒、活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛之功效[3]。目前該藥在臨床上已廣泛應(yīng)用于慢性盆腔炎的治療。本文全面收集了婦科千金片治療慢性盆腔炎的文獻(xiàn)，按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)婦科千金片治療慢性盆腔炎的臨床療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為其臨床應(yīng)用和進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 婦科千金片治療慢性盆腔炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），僅限中、英文，無(wú)論是否采用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象 臨床上確診為慢性盆腔炎的患者，其西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》當(dāng)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組為西藥治療,治療組為婦科千金片/婦科千金膠囊+對(duì)照組。西藥以阿莫西林克拉維酸鉀、奧硝唑、左氧氟沙星注射液、克林霉素磷酸酯、青霉素等敏感抗生素為主。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 1）臨床癥狀評(píng)分（下腹疼痛、下腹墜脹、神疲乏力、白帶量等）。2）腹痛緩解時(shí)間。3）子宮抬舉痛緩解時(shí)間。4）白帶正常時(shí)間。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）重復(fù)發(fā)表或資料不全的文獻(xiàn)。2）包含其他中藥及其他干預(yù)措施的試驗(yàn)。3）沒(méi)有描述臨床癥狀評(píng)分比較或臨床體征緩解時(shí)間比較。4）會(huì)議論文摘要。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 全文檢索主要通過(guò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)直接獲取。檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）及 Pubmed、EMbase、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集關(guān)于婦科千金片治療慢性盆腔炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均以建庫(kù)至2017年2月。

1.3.2 檢索詞 中文：以婦科千金片（膠囊）、慢性盆腔炎為主題詞。英文：以Gynecological gold tablets（capsules）、Gynecologic Qianjin tablets（capsules）、Chronic pelvic inflammatory disease為主題詞。

1.4 資料提取 設(shè)計(jì)資料提取表，包括研究的基本資料（作者、標(biāo)題、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表雜志等），患者一般情況（性別、年齡、病程等），干預(yù)措施（藥物、劑量、頻次等）及結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容。為確保準(zhǔn)確性，兩位評(píng)價(jià)人員獨(dú)立提取相應(yīng)信息，并將結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧討論解決或請(qǐng)第三位研究人員進(jìn)行判斷；對(duì)于信息不完整的研究，通過(guò)電話或電子郵件聯(lián)系作者，盡量補(bǔ)全信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Revman5.3軟件對(duì)收集的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料用均數(shù)差（MD），兩者都計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI）。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并效應(yīng)檢驗(yàn)；當(dāng)P≤0.1且I2≥50%時(shí)認(rèn)為異質(zhì)性較大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)616篇，通過(guò)閱讀文題和摘要，排除內(nèi)容重復(fù)、普通綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等非臨床試驗(yàn)研究，篩選出67個(gè)臨床研究。進(jìn)一步閱讀全文，排除數(shù)據(jù)不完整以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的55篇文獻(xiàn)，最終僅納入12個(gè)RCT，全部為中文文獻(xiàn)。研究例數(shù)共計(jì)1 291例，其中試驗(yàn)組649例、對(duì)照組642例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 總有效率的Meta分析 有10項(xiàng)研究報(bào)告了總有效率，Met a分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較?。↖2＝0，P＝0.87），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比,婦科千金片組總有效率明顯提高[RR=1.21，95%CI（1.15，1.27）]，見(jiàn)圖 2。

2.4 子宮抬舉痛緩解時(shí)間 有5項(xiàng)研究報(bào)告了子宮抬舉痛緩解時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在較高異質(zhì)性（I2=62%，P=0.03），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：經(jīng)婦科千金片組治療后，子宮抬舉痛緩解時(shí)間相比對(duì)照組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.33，95%CI（-4.91，-3.75），P＜0.000 01]，由于異質(zhì)性較高，故對(duì)5組數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析。敏感性分析顯示，剔除李海榮[7]一文后，異質(zhì)性明顯降低（I2=0%，P=0.03），且差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.33，95%CI（-4.91，-3.75），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖3。

2.5 腹痛緩解時(shí)間 有5項(xiàng)研究報(bào)告了腹痛緩解時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在異質(zhì)性，但異質(zhì)性不大（I2=44%，P=0.13），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：經(jīng)婦科千金片組治療后，腹痛緩解時(shí)間相比對(duì)照組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.02，95%CI（-4.35，-3.69），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖4。

2.6 白帶正常時(shí)間 有3項(xiàng)研究報(bào)告了白帶正常時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在高異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：經(jīng)婦科千金片組治療后，白帶正常時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.40，95%CI（-5.07，-1.74），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖 5。由于異質(zhì)性較高，故對(duì)3組數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析。敏感性分析顯示，剔除謝薇[11]一文后，異質(zhì)性明顯降低（I2=9%，P=0.35），且差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.59，95%CI（-3.08，-2.10），P＜0.000 01]。

2.7 不良反應(yīng)分析 有2項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生情況。1項(xiàng)研究[2]報(bào)道治療期間，觀察組出現(xiàn)口苦澀感2例（6．67%），對(duì)照組出現(xiàn)口苦澀感1例（3．33%），治療組1例服藥后略感中上腹部不適；1項(xiàng)研究[9]報(bào)道觀察組2例出現(xiàn)皮疹，2例出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)照組2例出現(xiàn)皮疹，3例出現(xiàn)惡心嘔吐，均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2.8 發(fā)表偏倚 以RR值為橫坐標(biāo)，以log RR的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)作散點(diǎn)圖。圖像顯示本研究呈現(xiàn)不對(duì)稱的漏斗圖，提示存在發(fā)表偏倚。如圖3。

表1 納入研究的基本特征

3 討論

婦科千金片與西藥聯(lián)合應(yīng)用能有效提高慢性盆腔炎治療的總有效率，對(duì)于腹部疼痛、子宮抬舉痛等的改善具有顯著優(yōu)勢(shì)，可有效緩解慢性盆腔炎患者的臨床癥狀及體征。本次納入研究未發(fā)現(xiàn)婦科千金片的不良反應(yīng)，安全性較好，為患者提供了一個(gè)治療選擇。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖2 婦科千金片組與對(duì)照組治療慢性盆腔炎總有效率的Meta分析森林圖

圖3 婦科千金片組與對(duì)照組治療慢性盆腔炎子宮抬舉痛緩解時(shí)間比較的Meta分析

納入的12篇文獻(xiàn)無(wú)高質(zhì)量文獻(xiàn)，僅有2篇納入文獻(xiàn)提及隨機(jī)序列生成方式，均未提及盲法的實(shí)施，均未提及分配方案隱藏。可見(jiàn)，提高臨床研究質(zhì)量，規(guī)范臨床研究報(bào)告，對(duì)于國(guó)內(nèi)臨床研究至關(guān)重要。慢性盆腔炎遷延難愈，有長(zhǎng)期隨訪的必要性。所有納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行隨訪，無(wú)法判定長(zhǎng)期療效。

慢性盆腔炎的發(fā)生受多種因素影響，如患者的年齡、工作類型、長(zhǎng)期居住環(huán)境等，個(gè)體差異較大。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，樣本量數(shù)量較小，可能會(huì)影響本研究結(jié)論。另一方面，結(jié)局指標(biāo)例如“子宮抬舉痛”為患者的主觀感受，較容易受到外界影響，這可能是導(dǎo)致異質(zhì)性較高的原因之一。

本研究仍不可避免地存在一些局限性，包括：對(duì)不同結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析時(shí)樣本量仍然不足；各研究納入患者的基礎(chǔ)疾病不同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響；不同研究給予患者的西藥劑量和婦科千金片劑量均存在一定差異，也可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。建議開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證婦科千金片治療慢性盆腔炎的安全性及有效性，尤其是遠(yuǎn)期療效。

圖4 婦科千金片組與對(duì)照組治療慢性盆腔炎腹痛緩解時(shí)間比較的Meta分析

圖5 婦科千金片組與對(duì)照組治療慢性盆腔炎白帶正常時(shí)間比較的Meta分析

圖6 婦科千金片治療慢性盆腔炎總有效率的漏斗圖

4 結(jié)論

目前已有的臨床研究證據(jù)表明，與單純使用西藥相比，婦科千金片與西藥聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯提高治療慢性盆腔炎的總有效率，對(duì)慢性盆腔炎子宮抬舉痛、腹痛、白帶異常有明顯的改善，且未見(jiàn)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。但現(xiàn)有的研究在方法學(xué)上還不夠完善，且受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，本研究結(jié)論仍需開(kāi)展更多大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。