張女士57歲，大約兩個(gè)月前確診為中晚期左肺腺癌，就診前已在外院行多次化療，效果不佳?；颊邲]有心肺疾病史和特殊的用藥史，治療前已行中心靜脈置管。入院后開始行左肺原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療，同步給予增敏化療。放療期間回家后有點(diǎn)發(fā)燒、咳嗽，張女士以為是感冒了，沒太在意，沒想到此后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)了呼吸困難、發(fā)紺。情況緊急，家人趕快帶張女士到急診，通過胸部CT診斷為放射性肺炎，后經(jīng)大劑量激素治療才逐漸好轉(zhuǎn)，但生活質(zhì)量非常差。其實(shí)，這種情況原本是可以避免的，醫(yī)生在放療前就囑咐張女士，如果有呼吸系統(tǒng)癥狀一定要及時(shí)來院就診。但是張女士認(rèn)為自己沒有明顯的不舒服，以為咳嗽只不過是感冒所致，就沒有在意，沒想到過了兩天，病情就發(fā)展成這么嚴(yán)重……

那么，什么是放射性肺炎？它是怎樣產(chǎn)生的？有什么癥狀？又該如何預(yù)防和治療呢？

放射性肺損傷的概念

放射性肺損傷是由于對胸部的惡性腫瘤進(jìn)行放射治療引起的并發(fā)癥。顧名思義，是放射線照射正常肺臟組織引起的損傷。有癥狀放射性肺損傷的發(fā)生率為2%～37%，主要是對胸部惡性腫瘤(尤其是肺癌)進(jìn)行放射治療時(shí)產(chǎn)生的副作用。放射線就像槍里打出去的子彈，會(huì)直接命中腫瘤細(xì)胞。但是，射線不會(huì)拐彎，腫瘤細(xì)胞隱藏在正常的人體組織中，射線只能在穿過正常組織后，才能精準(zhǔn)命中腫瘤組織。當(dāng)命中的子彈足夠多，劑量足夠大，足以殺死腫瘤細(xì)胞時(shí)，就達(dá)到了治療的目的。但同時(shí)，我們需要兼顧正常組織受射線照射的劑量，放射治療可使腫瘤附近的肺組織因受到的放射劑量超過其生物效應(yīng)的閾值而產(chǎn)生不同程度的損傷，當(dāng)照射劑量過大時(shí)，正常組織就喪失了自我修復(fù)的能力，繼而形成放射性肺損傷。

目前將放射性肺損傷大致分為兩個(gè)階段：早期出現(xiàn)的是放射性肺炎階段，一般出現(xiàn)在放療結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)；如果不及時(shí)治療，晚期逐漸纖維化，就會(huì)形成放射性肺纖維化，一般出現(xiàn)在放療結(jié)束后的3個(gè)月以后到幾年不等。

放射性肺損傷發(fā)病因素和癥狀

發(fā)病因素

放射性肺損傷的發(fā)生及其嚴(yán)重性與患者的年齡、身體狀況、治療前肺原發(fā)疾病、腫瘤位置與大小，治療計(jì)劃中肺受照射體積、放射劑量、放射部位，以及放療時(shí)使用化療藥物等因素有關(guān)，其中肺照射體積是放射性肺損傷發(fā)生的決定性因素。當(dāng)患者存在肺基礎(chǔ)疾病，并聯(lián)合化療時(shí)，發(fā)生放射性肺損傷的幾率增大。

癥狀與體征

放射性肺損傷癥狀的嚴(yán)重程度取決于肺受累的程度。癥狀較輕時(shí)會(huì)有干咳、低熱、非特異性的呼吸道癥狀；癥狀嚴(yán)重時(shí)會(huì)有高熱、胸悶、呼吸困難等癥狀。胸部體征可有局部實(shí)變征，濕性啰音、胸膜摩擦音和胸水體征，嚴(yán)重者可并發(fā)心肺功能衰竭而死亡。

放療早期致肺部充血及滲出改變，在放射的相應(yīng)部位出現(xiàn)紋理增多和小片狀影，邊緣較模糊，嚴(yán)重時(shí)逐漸互相融合。胸部X線平片最具特征的表現(xiàn)是浸潤范圍與放療范圍一致，而與肺葉段分布不一致。早期顯示放射區(qū)域出現(xiàn)間質(zhì)性滲出，部分經(jīng)治療吸收，但部分患者后期出現(xiàn)明顯的纖維化，呈現(xiàn)放射區(qū)肺紋理粗亂、密集，纖維收縮，牽拉鄰近組織移位，健康區(qū)域代償性肺氣腫。CT影像學(xué)改變主要為局限在照射區(qū)域內(nèi)的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實(shí)變影或蜂窩樣改變，少數(shù)患者除存在照射區(qū)域內(nèi)改變外，還伴有放射區(qū)域外的相應(yīng)影像學(xué)改變。

放射性肺損傷的預(yù)防和治療

放射性肺損傷的預(yù)防

早期放射性肺損傷進(jìn)行積極治療或可取得滿意療效；一旦發(fā)展至纖維化，往往使得呼吸功能嚴(yán)重受損，形成不可逆性改變；重度或晚期放射性肺損傷尚無有效的藥物治療，預(yù)后較差。因此，放射性肺損傷的重點(diǎn)在于防范，如加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測，制訂個(gè)體化放療方案，放療前后采取防護(hù)措施等。

我科室針對放療患者容易出現(xiàn)放射性肺損傷的副作用總結(jié)出十條預(yù)防措施。

1.放療前明確患者是否使用過損傷肺的藥物，藥物的劑量和療程。

2.注意患者體質(zhì)、有無潰瘍病史。

3.放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)選擇合適的角度、劑量。

4.選擇合適的同步化療藥物，盡量避免使用促進(jìn)放射性肺損傷發(fā)生的化療藥物。

5.放療期間防治感冒。

6.放療期間和放療后半年內(nèi)注意體溫、憋氣等呼吸系統(tǒng)癥狀。

7.放療后一旦出現(xiàn)發(fā)熱、憋氣等癥狀盡快與主管醫(yī)生聯(lián)系。

8.放射性肺炎需盡快診斷。

9.放射性肺炎使用的激素應(yīng)緩慢停藥。

10.放射性肺損傷治療期間應(yīng)避免焦慮、緊張，保持充足能量供應(yīng)。

放射性肺損傷的治療

臨床上對放射損傷的有效治療措施少，療效不滿意。一旦被診斷為急性放射性肺炎，應(yīng)及時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療，以減輕肺間質(zhì)水腫和炎癥反應(yīng)，臨床癥狀改善后逐步減量，緩慢停藥。及時(shí)應(yīng)用吸氧、祛痰藥及支氣管擴(kuò)張劑等治療措施。放射性肺損傷屬無菌性炎癥，理論上不需要使用抗生素，但由于腫瘤治療對機(jī)體免疫力的打擊或長期激素治療，使患者合并肺部感染的可能性較大，所以預(yù)防性抗生素使用不能忽視。有感染者應(yīng)用有效抗生素，若無明顯感染證據(jù)，抗生素主要用于預(yù)防感染，在激素應(yīng)用的同時(shí)，建議使用非限制性抗生素。對癥治療包括止咳、化痰、平喘等，視患者具體情況應(yīng)用。另外，可考慮輔助抗纖維化治療及中醫(yī)藥治療，保持充足能量供應(yīng)并補(bǔ)充多種維生素等。

那么哪些人是放射性肺損傷的高危易感人群呢？體質(zhì)較弱、有潰瘍病史的患者是發(fā)生放射性肺損傷的易感人群，比普通放療患者更需要在放療期間或放療后半年內(nèi)注意自身體溫的變化，有無肺部干咳、憋氣等呼吸系統(tǒng)癥狀，千萬不要覺得咳嗽幾聲沒什么事，一旦發(fā)現(xiàn)有上述情況應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，并詳細(xì)說明自身曾做過的檢查與治療，以免耽誤了放射性肺損傷的治療時(shí)機(jī)。只要積極應(yīng)對，早發(fā)現(xiàn)，早治療，就可以將放射性肺損傷在早期治愈，避免發(fā)展到嚴(yán)重的纖維化階段。

放射腫瘤科是中日友好醫(yī)院肺癌中心的重要組成部分。科室通過貫徹十條預(yù)防措施，肺癌患者經(jīng)過放射治療達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)療效時(shí)，放射性肺損傷發(fā)生率明顯低于平均水平，同時(shí)急性重癥放射性肺損傷發(fā)生率也明顯降低，給患者的治療帶來高效而精準(zhǔn)的體驗(yàn)，生活質(zhì)量也不受影響。我科室在給胸部惡性腫瘤(尤其是肺癌)患者進(jìn)行放療時(shí)，會(huì)優(yōu)化放療方案，提前應(yīng)用預(yù)防保護(hù)劑，能夠很好地保護(hù)患者，防止放射性肺損傷的發(fā)生，為廣大患者提供精確而高效的治療方案。