屠英暄，劉昕

1. 承德醫(yī)學院 研究生院，河北 承德 067000；2. 保定市第一中心醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000

引言

心房顫動是導致缺血性腦卒中和其他器官組織發(fā)生血栓栓塞事件最主要的心律失常[1]。據(jù)保守估計，目前在中國房顫患者的人口已超過800萬[2]。自2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南推出CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)以來，該系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床工作中對于非瓣膜性房顫（Non Valvular Atrial Fibrillation，NVAF）患者血栓栓塞風險的評估，以指導抗凝藥的使用[3]。據(jù)報道[4]，左心耳是NVAF患者血栓栓塞的主要來源（超過90%）。盡管經(jīng)食道超聲心動圖是檢測左心耳血栓的最佳方式，但其存在半侵入性這一局限性[5]。而經(jīng)胸超聲心動圖具有無創(chuàng)、操作簡便、省時等優(yōu)點，在評價房顫患者心臟結(jié)構(gòu)及功能方面已得到廣泛的應(yīng)用[6]，本文旨在研究NVAF患者經(jīng)胸超聲心動圖測量的左心房參數(shù)與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的相關(guān)性，探討左心房參數(shù)在預測NVAF血栓栓塞風險中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2015年12月至2017年6月在保定市第一中心醫(yī)院就診的心房顫動患者108例，經(jīng)臨床及超聲心動圖檢查除外肝腎功能異常、風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、檢查圖像質(zhì)量差患者共14例，共計入選的NVAF患者94例，其中男性患者55例，女性患者39例，平均年齡（55.98±10.96）歲。每位患者依照CHA2DS2-VASC計分系統(tǒng)進行評分，根據(jù)其評分結(jié)果分別記為低風險組（0分）、中風險組（1分）和高風險組（≥2分）。每組人數(shù)分別為28例、32例、34例。CHA2DS2-VASC評分總計為9分，具體標準如下[7]：充血性心力衰竭：既往有心力衰竭病史或左心室射血分數(shù)＜40%，計1分；高血壓病：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg或經(jīng)治療的高血壓病，計1分；年齡：65～74歲，計1分；糖尿?。簽榭崭寡撬礁哂?26 mg/dL，或非空腹血糖水平高于200 mg/dL，口服降糖藥治療和/或應(yīng)用胰島素治療，計1分；中風或短暫性腦缺血發(fā)作史，計2分；血管疾?。褐車芗膊?、主動脈斑塊或既往心肌梗死，計1分；女性，計1分；年齡：≥75歲，計2分。本研究經(jīng)本院臨床試驗倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與測量指標

超聲儀器設(shè)備：應(yīng)用PHILIPS EPIQ 7C超聲診斷儀，S5-1經(jīng)胸探頭，頻率為1～5 MHz。

經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）檢查：囑患者取左側(cè)臥位，連接胸前三導聯(lián)心電圖，采用經(jīng)胸二維超聲探頭S5-1采集標準左心室長軸觀、左心室短軸觀、大動脈短軸觀、心尖四腔心觀、心尖五腔心觀以及兩腔心觀，采集4個連續(xù)心動周期的動態(tài)圖像并存儲，資料進行脫機分析。

測量指標：左房前后徑（Left Atrial Dimension，LAD）；左心室射血分數(shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）：經(jīng)胸超聲心動圖標準心尖四腔心及兩腔心切面雙平面辛普森法測量取平均值；左心房射血分數(shù)（Left Atrial Ejection Fraction，LAEF）及左心房應(yīng)變（Left Atrial Strain，LAS）需應(yīng)用PHILIPS QLAB 10.4軟件在存儲的動態(tài)圖像中進行測量。

1.3 圖像分析

應(yīng)用PHILIPS QLAB 10.4軟件，采用二維斑點追蹤技術(shù)進行圖像分析，具體如下：LAEF及LAS，調(diào)取經(jīng)胸超聲心動圖存儲動態(tài)圖像，在心尖四腔心及兩腔心切面選取清晰的二維圖像凍結(jié)，一幀一幀回放至收縮末期圖像，分別手動描繪左心房內(nèi)膜曲線，系統(tǒng)自動識別感興趣區(qū)，若追蹤不滿意則手動調(diào)節(jié)，若無效則剔除該圖像。系統(tǒng)自動得出相應(yīng)各節(jié)段的應(yīng)變曲線、左心房雙平面整體應(yīng)變以及左心房雙平面射血分數(shù)平均值，記錄左心房四腔心平面整體應(yīng)變值及左心房雙平面平均射血分數(shù)值。

1.4 重復性檢驗

隨機抽取20名患者的超聲圖像，由同一測量者間隔；兩周以上重復測量，以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Interclass Correlation Coefficient，ICC）進行重復性檢驗，以ICC＞0.8定義為一致性良好[8]。

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件系統(tǒng)對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，3組間左心房參數(shù)與CHA2DS2-VASC評分的相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)統(tǒng)計學方法分析，采用Logistic回歸統(tǒng)計學方法分析血栓栓塞事件的相關(guān)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者CHA2D S2-VAS計分及血栓栓塞患者例數(shù)

依照CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)，94例患者根據(jù)其評分結(jié)果分為低、中、高風險組，三組患者人數(shù)分別28、32、34例。94例患者中發(fā)生過血栓栓塞事件的患者共10例。見表1。

表1 三組患者CHA2DS2-VASC評分及血栓栓塞事件比較

2.2 左房超聲測量參數(shù)與C H A2D S2-VASC評分系統(tǒng)相關(guān)性分析

左心房射血分數(shù)（圖1）、左心房應(yīng)變（圖2）與CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為 -0.241（P＜0.05）和 -0.692（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。左心房前后徑與CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)無相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為 0.172（P＞0.05），見表2。

2.3 血栓栓塞相關(guān)因素Logistic回歸分析

應(yīng)用Logistic回歸進行多變量分析，將左心房應(yīng)變（按每增加一個標準差分級）、左心房射血分數(shù)（按每增加一個標準差分級）、左心房前后徑（按每增加一個標準差分級）放入方程，Logistic回歸結(jié)果顯示：左心房應(yīng)變減低、左心房射血分數(shù)減低發(fā)生血栓栓塞事件的風險越高（P＜0.05），詳見表3。

圖1 雙平面法測量左心房射血分數(shù)

圖2 心尖四腔心切面測量左心房整體應(yīng)變值

表2 左心房參數(shù)與CHA2DS2-VASC評分的相關(guān)性±s）

表2 左心房參數(shù)與CHA2DS2-VASC評分的相關(guān)性±s）

注：*代表存在相關(guān)性；**代表顯著相關(guān)。

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表3 左心房參數(shù)與血栓栓塞事件相關(guān)性分析

2.4 重復性檢驗結(jié)果

左心房應(yīng)變、左心房射血分數(shù)、左心房前后徑檢查者內(nèi)ICC分別為0.886、0.919、0.866，各測量指標有較好的可重復性。

3 討論

血栓栓塞是房顫患者最常見且最嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響房顫患者的生活質(zhì)量。目前臨床上多用CHADS2和CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)對房顫患者進行血栓栓塞危險分層的評估，雖然在美國最新發(fā)布的《2014年心房顫動患者管理指南》中已經(jīng)明確提出采用更全面的CHA2DS2-VASc評分代替CHADS2評分評估非瓣膜病房顫患者的卒中風險[9-10]，但是CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)仍存在主觀性較強等局限性。以往已有研究發(fā)現(xiàn)室間隔厚度、肺動脈內(nèi)徑等超聲參數(shù)與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)存在相關(guān)性[11]，本研究旨在分析左心房超聲測量參數(shù)與CHA2DS2-VASc評分相關(guān)性，探討左心房參數(shù)在預測NVAF血栓栓塞風險中的價值。

左心房的收縮功能由左心室舒張晚期左心房壁心肌的主動縮短能力決定，是最重要的心房機械功能[12]。利用二維斑點追蹤技術(shù)測量左心房射血分數(shù)可以反應(yīng)左心房的收縮功能且不受心房負荷狀態(tài)影響。目前臨床上認為左心房射血分數(shù)＜45%提示左心房功能受損，對于非瓣膜性房顫患者，左心房射血分數(shù)較正常人減低。應(yīng)變是指心肌發(fā)生形變的能力，是評價心肌功能的重要指標，可以準確反映心肌自身的活性并且不受心臟旋轉(zhuǎn)及周圍組織牽拉的影響。心房肌的變形能力由心房壁的順應(yīng)性或僵硬度及心房內(nèi)的壓力等決定[13]。二維斑點追蹤技術(shù)能直接評價左心房壁應(yīng)變功能，被認為是評價左心房壁運動功能的一個良好指標[14-15]。姚豪華等[16]通過應(yīng)變成像技術(shù)評價房顫左心房功能的研究發(fā)現(xiàn)房顫組的應(yīng)變明顯低于正常組。本研究發(fā)現(xiàn)對于非瓣膜性房顫患者，隨著CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)風險層數(shù)的增高，左心房應(yīng)變、左心房射血分數(shù)減低,左心房應(yīng)變與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)存在顯著相關(guān)(P＜0.001)，左心房射血分數(shù)與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)存在相關(guān)性（P＜0.05），而常規(guī)超聲心動圖測量的左心房前后徑與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)不存在相關(guān)性（P＞0.05）。這可能是因為左心房應(yīng)變、左心房射血分數(shù)兩個參數(shù)較左心房前后徑在反應(yīng)左心房功能方面更為敏感,在左心房尚未完全發(fā)生形態(tài)學改變時，其功能已經(jīng)受到損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)對于非瓣膜性房顫患者，左心房應(yīng)變、左心房射血分數(shù)與血栓栓塞事件存在相關(guān)性（P＜0.05），提示左心房應(yīng)變、左心房射血分數(shù)在一定程度上也可以預測NVAF患者的血栓栓塞風險。這可能是因為心房顫動發(fā)作時左心房的三種功能均降低，以助力泵功能為著,心房活動不同步[17]。對于非瓣膜性房顫患者，左心房應(yīng)變、左心房射血分數(shù)較正常人減低，提示左心房收縮功能受損，左心房內(nèi)血流動力學發(fā)生改變,使心房內(nèi)血液淤滯，易形成血栓，血栓脫落易造成血栓栓塞事件。這與國外的研究發(fā)現(xiàn)左心房總應(yīng)變、CHADS2及左心房容積指數(shù)可以聯(lián)合評估心房顫動患者的心血管事件的發(fā)生率相一致[18]。

本試驗存在的局限性：① 本研究沒有通過經(jīng)胸超聲心動圖對入選的NVAF患者進行長期隨訪以驗證經(jīng)胸超聲心動圖的預測價值，尤其是對年輕NVAF患者的長期隨訪；② 本研究樣本數(shù)較少，可進一步擴大收集病例數(shù)量進行研究分析；③ 本研究僅評價了左心房長軸方向整體應(yīng)變，未對左心房各壁的不同節(jié)段的應(yīng)變進行研究分析。

4 結(jié)論

綜上所述，NVAF的左心房應(yīng)變及左心房射血分數(shù)與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)具有相關(guān)性，左心房應(yīng)變減低、左心房射血分數(shù)減低為NVAF血栓栓塞的危險因素，左心房應(yīng)變、左心房射血分數(shù)可成為NVAF卒中風險評估的超聲指標。