王桂英，李夢男，張宇

北京市中關村醫(yī)院 a. 采購辦公室；b. 院辦，北京 100190

引言

醫(yī)用耗材第三方集中配送是指由合法的醫(yī)療器械經營企業(yè)為醫(yī)院提供產品采購、驗收、倉儲、發(fā)貨、運輸、配送以及供應終端等相關服務，并通過信息系統(tǒng)與委托企業(yè)、配送醫(yī)院之間保持密切聯(lián)系，以達到對第三方配送全程的管理和控制的一種綜合商業(yè)運作模式[1]。通過優(yōu)化醫(yī)院內物流體系的作業(yè)流程，進而提高工作效率，降低耗材成本[2]。

我院為了進一步提升醫(yī)用耗材管理效能，加強精細化管理，于2017年6月引入了低值醫(yī)用耗材第三方集中配送服務模式（以下簡稱項目）。項目實施后實現(xiàn)了信息化條件下的科室定期申領，采購辦審核，第三方集中配送公司（以下簡稱配送公司）接單、備貨，定期配送的無縫銜接。取消一級庫，設置標準化的二級庫，全流程信息化、精細化、痕跡化管理。此模式提高了醫(yī)院低值醫(yī)用耗材的整體管理水平，保障了醫(yī)療安全，減負增效的同時臨床滿意度提升。通過實踐證明，低值醫(yī)用耗材第三方集中配送服務模式符合國家政策要求和醫(yī)改導向，也解決了醫(yī)院在耗材采購管理中的實際問題[3]。

1 項目實施背景

醫(yī)用耗材采購是醫(yī)院日常采購管理的重要一環(huán)，在醫(yī)院的使用量大，其在我院的日常支出僅次于藥品，涉及的范圍廣、技術性和專業(yè)性強，對其有效監(jiān)督管理難度較大。隨著醫(yī)用耗材的大量使用，其安全性、風險性也在不斷增加。往往存在進貨環(huán)節(jié)多、供應商多、使用同類產品品牌多[4]，使用流向不清等現(xiàn)象，對患者安全和醫(yī)療安全是潛在隱患。

我院原有低值醫(yī)用耗材管理主要采取手工方式，其主要流程是，科室每周提紙質申請→采購員統(tǒng)計匯總→向各供應商訂貨→庫管員接貨、驗收、入庫→庫管員下送或申購科室到庫房領取。原有模式管理中存在的問題如下：

（1）管理未實現(xiàn)標準化。科室訂貨隨意性較大，缺乏統(tǒng)一訂貨、統(tǒng)一送貨的管理機制。科室沒有建設統(tǒng)一的、標準化的二級庫，其管理也參差不齊。

（2）管理精細化程度不夠。申領、發(fā)放均采取紙質模式，前后期工作量較大，所有環(huán)節(jié)均通過手工方式完成，缺少軟件平臺支撐，造成相關數(shù)據(jù)分散凌亂、不便于統(tǒng)計分析。

（3）未實現(xiàn)集中統(tǒng)一管理。供應商分散，前期需審核、備案相關資質，中期需要反復溝通，后期還需整理、歸結分散的票據(jù)。

（4）人員負擔大。到貨后需下送或由科室到庫房領取，對庫管人員、臨床人員都屬于重復性工作，增加了額外工作量。采購員、庫管員需要面對諸多供應商，溝通、協(xié)調成本較大。

（5）工作效率低下。缺少信息化支撐的重復性工作必然導致耗時、費力、人員占用，整體工作效率并不高。

（6）存在一定的安全隱患。一方面是廉政風險安全，一方面是患者醫(yī)療安全。

2 項目實施情況

項目采取公開招標形式引入第三方集中配送公司，為北京東方賽能醫(yī)療器械集中配送公司。該項目采取公司人員駐場，協(xié)助訂購、驗收、配送、調配，到貨后直接配送至科室二級庫房的模式。駐場人員與醫(yī)院采購辦、各科室無縫對接，對各科室采購訂單的接收、產品采購、貨品存儲、配送及發(fā)放進行管理，并負責產品到貨、使用過程中出現(xiàn)的質量或其它異常情況的協(xié)調、處理工作。同時，搭建信息化平臺，實現(xiàn)全流程、痕跡化、可溯源式管理。配送公司為醫(yī)院免費提供“醫(yī)療器械申購管理系統(tǒng)”“資質管理系統(tǒng)”[5]。業(yè)務流程為：科室通過系統(tǒng)終端下采購訂單→采購辦審核→配送公司接單、配貨、送貨→采購辦驗收→配送公司直接配送到科室二級庫→科室?guī)旃軉T驗收。形成一個完整的閉環(huán)（圖1）。

（1）庫存管理。醫(yī)院取消一級庫房，根據(jù)6S標準建立科室二級庫房。配送公司根據(jù)《醫(yī)院低值醫(yī)用耗材一覽表》中的耗材品類、各科室耗材的一周消耗量及出入頻繁程度，在其庫房建立一定數(shù)量的安全庫存，目前是一個月的物資儲備[6]。

（2）下單流程與管理。各科室?guī)旃軉T每周一、周四通過護士站電腦安裝的申購系統(tǒng)平臺進行耗材的申領工作，采購辦人員通過申購系統(tǒng)平臺對科室所下訂單進行逐一審核、批準。

（3）采配流程與管理。駐場代表查收訂單信息，根據(jù)訂單信息編制出庫單。配送中心制單員編制配送計劃、調配車輛，配送員于每周二、周五進行配送。到貨后駐場代表通知采購辦進行一級核對驗收（產品名稱、規(guī)格型號、單價、注冊證號、批號、有效期等）。核對無誤后，駐場代表協(xié)助配送員根據(jù)外包裝箱標記（科室名稱）將貨物直接配送到科室。各科室?guī)旃軉T進行二次核對（產品名稱、規(guī)格型號、單價、數(shù)量、有效期等），簽字驗收，配送人員按科室要求將貨物碼放到貨架相應位置。駐場代表整理好所有簽收單據(jù)后交由采購辦留檔。

（4）供應商檔案管理。根據(jù)院方的產品數(shù)據(jù)建立候選供應商檔案，推薦“候選供應商名單”給醫(yī)院采購辦，屬長期大量供應的產品，每種應有3家以上的候選供方,選擇信譽好、品質佳的產品,從而有效規(guī)避、控制其中的風險,減少醫(yī)患糾紛[7]。供應商檔案管理主要包括證件、購銷合同和不良記錄三方面。每年檢查供應商證件的有效期，保證其時效。檢查購銷合同價格是否與進貨價相同,防止供應商抬高價格。不良記錄主要包括送貨速度、醫(yī)療耗材的質量和售后服務，每一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將記錄在供應商的檔案中，如送貨速度慢、產品質量差、售后服務反應慢等[8]。

（5）質量管理。依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證管理辦法》《醫(yī)療器械注冊管理辦法》《醫(yī)療器械分類目錄》《進口醫(yī)療器械檢驗監(jiān)督管理辦法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，完成對155個品規(guī)產品、51個生產商、35個供應商的資質審核、備案及系統(tǒng)錄入工作。配送公司第一時間向院方通報問題產品，提供藥監(jiān)部門處理信息和廠商處理措施，并協(xié)助院方第一時間更換產品或退貨。

（6）配送公司的出入庫管理。采用電子化管理，“ERP”系統(tǒng)記錄產品詳細信息和出入庫信息。產品入庫后，庫管員分門別類存放在陰涼干燥、通風良好的物架上，然后在系統(tǒng)上登記耗材的名稱、數(shù)量、價格、滅菌的批號、生產日期和有效期， 做好入庫登記手續(xù)[9]。出庫時掌握“四先出”原則，即“先產先出、先進先出、易變先出、近期先出”，產品必須距離失效期半年以上，確保庫存產品質量始終保持在良好狀態(tài)。

3 項目實施以來的工作完成情況

開展低值醫(yī)用耗材第三方集中配送十個月以來，院方收集到了相關數(shù)據(jù)，依據(jù)數(shù)據(jù)特點進行了部分的專業(yè)分析，未來發(fā)展中可能會針對收集到的數(shù)據(jù)進行進一步的分析，來為科學決策提供有力支持。

3.1 十個月來運營數(shù)據(jù)分析

2017年6月至2018年3月，共處理訂單1582條，其中國產耗材121種，進口耗材34種?？傆嬇渌?4次，平均每周配送2.3次（圖2）。通過實際運營數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，每周2次配送可滿足我院臨床科室醫(yī)用耗材的使用需求。

圖2 項目實施期間配送服務次數(shù)示意圖

3.2 月度配送金額

通過月度配送品規(guī)和金額的統(tǒng)計（圖3），可以看出：目前第三方集中配送的低值耗材約占我院低值耗材總金額20%左右。無論是結算還是采配，低值耗材集中配送工作還有巨大潛力空間。隨著項目的推進、納入品規(guī)的增加，可以進一步釋放相關人員的工作量和時間，讓采購部門的角色由具體實施者轉變?yōu)楸O(jiān)督者，將更多的時間投入到管理和創(chuàng)新中。

圖3 月配送金額、自備物品與非集中配送金額示意圖

3.3 病房、門診及其他科室耗材配送金額及占比

通過對醫(yī)院病房、門診及其他科室耗材配送金額的研究發(fā)現(xiàn)，病房科室配送耗材資金為4286764.78元，占項目配送總金額的71%，門診及其他科室配送耗材資金為1773223.1元，占項目配送總金額的29%，集中配送工作更多的針對病房科室。這一數(shù)據(jù)為醫(yī)院下一步臨床科室平衡和科室發(fā)展的科學決策提供輔助數(shù)據(jù)。同時，也能夠為科室精細化管理和全成本核算提供真實有效的數(shù)據(jù)支持[10]。

3.4 國產與進口耗材月品規(guī)對比

醫(yī)院日常工作中國產與進口耗材的月品規(guī)對比數(shù)據(jù)是相對穩(wěn)定的（圖4），能夠通過當月數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)趨勢的對比，直觀的發(fā)現(xiàn)耗材消耗的異常現(xiàn)象，并進一步分析成因。國產和進口耗材比也為下一步醫(yī)院耗材改革提供了數(shù)據(jù)基礎。

圖4 國產與進口耗材配送品規(guī)數(shù)據(jù)對比圖

3.5 駐點人員服務情況

自2017年6月至2018年3月，協(xié)助院方處理各類問題約216件，具體情況，見圖5。

圖5 項目駐點人員處理問題按月數(shù)據(jù)對比圖

通過這一數(shù)據(jù)可以分析項目開展的具體情況，平順程度，并制定行之有效的項目監(jiān)管方式。在關注發(fā)生問題的同時，要將重點放在問題的解決方案和解決率上，以保證問題出在明處并及時解決。項目實施過程中的糾偏是保證項目平穩(wěn)和長久的基石。

4 項目實施后的成效

經過十個月的運行，與傳統(tǒng)的采購管理模式相比，集中配送不僅僅局限于采購、倉儲、配送的服務，它更注重質控管理、優(yōu)化院內物流體系的作業(yè)流程，進而提高工作效率、降低耗材成本[11]。信息化管理與流程的不斷優(yōu)化，實行采配供聯(lián)動、質量監(jiān)控、對賬、結算等過程一體化管理，所有業(yè)務操作實現(xiàn)系統(tǒng)化。減少了院方工作人員的工作量及產品的院內物流環(huán)節(jié)。實現(xiàn)了運營配送流程標準化，信息流轉智能化，服務流程系統(tǒng)化，高效準確。

4.1 采購管理標準化，統(tǒng)一規(guī)范

引入集中配送服務前，醫(yī)院耗材管理部門負責備案管理供應商資質，采用手動維護的方法，無法及時準確的做到資質篩查與更新。引入后，服務商對供應商實現(xiàn)集中統(tǒng)一管理，資質系統(tǒng)備案，到期提醒，杜絕了資質管理漏洞，降低了一對多家供貨商情況下的對賬錯誤。

倉儲及運輸實行統(tǒng)一標準化的作業(yè)規(guī)程和管理，建立了集中統(tǒng)一的運營數(shù)據(jù)體系，科室設標準化的二級庫，全院統(tǒng)一按6S規(guī)范管理，取代了原來的醫(yī)院自有庫管理，一級庫到二級庫院內配送的方式，標準化提升。

集中配送服務采用臨床科室每周一、周四訂貨，公司周二、周五配送的服務方式，取代原有集中訂貨、零星加定的形式，統(tǒng)一了規(guī)范，將計劃性管理的理念滲透到臨床一線科室，同比提高了配送的及時性和規(guī)范性。

4.2 運營管理一體化，減負增效

配送公司為醫(yī)院提供成本更低、速度更快、更加準確、全程可監(jiān)控、追溯的倉儲運輸服務，大大節(jié)約了醫(yī)院的人力和物力的運營和時間成本。經過調研比對，每周臨床科室耗材從申領到配送入庫全流程能夠節(jié)約時間60%，見表1。值得注意的是，引入服務前，集中訂貨以外的零星加定情況較為常見，故引入服務后實際節(jié)約時間成本預計將超過60%。

表1 低值醫(yī)用耗材集中配送引入前后臨床單次申領耗材時間成本對比表（min）

具體分析后發(fā)現(xiàn)，引入服務后，對臨床申領耗材的各個環(huán)節(jié)均進行了加強和優(yōu)化。在計劃申領階段，集中配送使用耗材標準名稱與通用叫法并存的方式，方便科室快速找到預購物品；發(fā)送訂單環(huán)節(jié)中，在信息化系統(tǒng)中統(tǒng)一勾選下單取代了原有使用醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)下載表格填表上傳的方式，大大節(jié)約時間；物品領取環(huán)節(jié)，由科室自行來到采購辦領取轉變?yōu)榧信渌凸鞠滤偷娇剖叶墡?，解放了臨床時間；二級庫核對與入庫環(huán)節(jié)，均使用標準化的表格和6S管理方式，在加強規(guī)范化的同時理順了業(yè)務流程。

這一服務的引入減少了醫(yī)院臨床科室的工作量，將配送服務體系延伸至臨床科室，減少了病區(qū)護士工作量，實現(xiàn)了將護士還給臨床、還給患者的目標。

4.3 系統(tǒng)管理智能化，追蹤溯源

引入集中配送服務前，醫(yī)院僅能就耗材產品到院的前溯一個環(huán)節(jié)進行掌控，即僅能知道耗材到院這一時刻的產品情況，并進行驗收。引入服務后，集中配送服務商提供從庫房到終端市場的信息跟蹤管理，實現(xiàn)了產品可溯源管理，醫(yī)院可以了解產品從生產到配送的全流程情況，從而提升了高風險耗材流通環(huán)節(jié)追溯能力、質量事件應急處置能力[12]（圖 6）。

圖6 低值醫(yī)用耗材集中配送服務對醫(yī)院掌握產品狀況范圍變更示意圖

4.4 采配管理現(xiàn)代化，綜合效益凸顯

集中配送模式實行以領定銷，以銷定支的管理辦法，實現(xiàn)了醫(yī)院零庫存，零損耗，降低了醫(yī)院倉儲管理成本[13]。配送公司通過規(guī)模效應來體現(xiàn)其優(yōu)勢，院方可以獲得采購價格的優(yōu)惠和服務的提升。此項工作得到了臨床的積極響應，臨床滿意度目前達到了95%。增加的進貨質量檢查手續(xù)，確保了耗材的安全使用，患者、醫(yī)療安全得到了明顯保障。低值醫(yī)用耗材集中配送引入前后綜合效益對比表，見表2。

表2 低值醫(yī)用耗材集中配送引入前后綜合效益對比表

5 項目實施中存在的問題及解決方案

項目實施以來，醫(yī)院與配送公司通力合作，第一時間解決了大部分問題。在這一過程中我們也認識到：項目的成功實施不僅需要配送公司適應醫(yī)院工作流程及時完善和調整方案，醫(yī)院也應改進傳統(tǒng)工作流程，建立標準化、規(guī)范化、先進性的新流程。針對雙方不能在短期內解決的問題，要建立協(xié)商機制，以期達到雙贏。通過我院的實踐，此文將對部分問題予以呈現(xiàn)，并提出較為合理的解決方案。

5.1 系統(tǒng)數(shù)據(jù)問題

配送公司采用的系統(tǒng)名稱與醫(yī)院常用的通用叫法存在出入，導致臨床科室在下單及驗收時存在一些錯誤。得到問題反饋后，配送公司及時在系統(tǒng)中將耗材名稱及規(guī)格型號后面加上醫(yī)院的通用名稱，方便科室查詢、下單和驗收。同時，公司對駐場人員認真培訓、熟記通用名稱，醫(yī)院也組織臨床開展培訓，熟悉耗材的標準名稱和規(guī)格。通過雙方共同努力，此問題及時解決。

5.2 包裝拆零問題

部分科室存在少量、散領的需求，以前供應商配送只提供整包裝不提供拆零服務，存在浪費或失效的情況。該項目實施后，公司仍整包裝配送，由駐場人員統(tǒng)一協(xié)調，根據(jù)各科室實際需求進行拆零，出于安全、無菌、保存和運輸?shù)惹闆r考慮部分耗材不納入此辦法。這一舉措是醫(yī)院與公司溝通協(xié)調后最大化滿足臨床需求的結果，在節(jié)約的同時也規(guī)避了耗材日常管理中的一些不規(guī)范性和隱患。

5.3 訂單及配送問題

個別科室存在不按照規(guī)定時間下訂單的情況，也存在臨時訂單的需求配送公司無法及時送達的情況。對此，院方只能要求配送商在能力范圍內進行加送或協(xié)調，盡量保障臨床使用，但這是用人為的努力在彌補規(guī)則，對整體服務的及時性、規(guī)范性、精確性帶來了一些影響?，F(xiàn)階段由于配送規(guī)模、配送公司人資物等客觀原因商未從根本上解決此問題，相信隨著工作的進一步深入和規(guī)范，該問題會得到很好的解決。

6 項目實施后的感受

開展此項工作初衷是為了配合國家政策導向和醫(yī)改要求，主動降低醫(yī)院對低值醫(yī)用耗材采配管理成本，提升后勤精細化管理水平[14]。本著有效減少院內物流操作環(huán)節(jié)，同時也降低對醫(yī)用耗材的管理成本，規(guī)避庫存風險及積壓問題，提高產品配送質量、時效，更好地滿足臨床的需求。于是積極探索在低值醫(yī)用耗材采配領域利用網(wǎng)絡信息平臺,建立產、供、配一體化體系，實現(xiàn)資源共享、數(shù)據(jù)共用、信息互通，產供銷數(shù)據(jù)實時交換的實踐。要打破原有傳統(tǒng)模式，就必須摸索一種更有效、更科學的管理新模式，于是嘗試引入一家專業(yè)的第三方醫(yī)療器械集中配送公司，對醫(yī)院低值醫(yī)用耗材進行集中采購、統(tǒng)一配送。

為保證集中配送工作的順利開展，并達到預期的效果。醫(yī)院著重抓住三個環(huán)節(jié)。一是統(tǒng)一認識，明確責任。集中配送模式并沒有改變原有的醫(yī)療流程，所以大家易于接受；也沒有增加管理成本，所以易于操作；更沒有降低群眾、醫(yī)院、公司受益面，所以易于推行。二是制定方案，規(guī)范運作。項目采取公開投標，公平競爭，選擇出供貨配送能力強、信譽度好、有實力且性價比高的公司。三是強化監(jiān)督、確保質量。醫(yī)院采購人員從當初的采購員轉變?yōu)楸O(jiān)管員，雖然身份不變、崗位不變、待遇不變，但工作的性質發(fā)生了質的變化，使其從繁瑣的醫(yī)用耗材采購工作中解脫出來，集中精力強化監(jiān)督與管理，確保醫(yī)用耗材的質量和精細化管理水平。

高度信任，合作共贏。自合作以來雙方溝通順暢，遠超越了一般意義上的買賣關系，而是緊密地結合成一體，形成一種戰(zhàn)略合作多贏伙伴關系。配送公司追求的不再是短期利益，利潤來源不是以醫(yī)院成本性支出為代價，而是與醫(yī)院一起在采購、倉儲配送領域創(chuàng)造新的價值，為醫(yī)院節(jié)約物流管理成本，與醫(yī)院一起形成利益一體化的長期合作伙伴，實現(xiàn)共贏。

項目的推行應根據(jù)醫(yī)院的自身情況、根據(jù)項目涉及的規(guī)模、根據(jù)配送公司的實力等因素綜合考量。同時，項目的順利實施也離不開醫(yī)院從上到下各個層面的支持，醫(yī)院領導層的認知度、決策力度和臨床科室的工作配合度是低值醫(yī)用耗材第三方集中配送服務成敗的關鍵。

7 結語

經過我院的實踐，與傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材的管理模式相比，低值醫(yī)用耗材第三方集中配送服務模式范圍不僅僅限于采購、送貨、倉儲業(yè)務，它更加注重醫(yī)院物流體系的整體運作、效能地提升，信息智能化管理與流程的不斷優(yōu)化是它的核心內容，它的業(yè)務深深地觸摸及到醫(yī)院的采購計劃、庫存量、使用量、使用流向等整個過程[15]。