蘭浩銘 周猛 周平 江斌 蘭明銀

門靜脈高壓癥是本地區(qū)常見病之一，多是肝炎后肝硬化所致。現總結十堰市太和醫(yī)院近十幾年來收治的門靜脈高壓癥接受各種斷流手術病人的臨床資料，分析報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2000年1月至2015年1月筆者共收治門靜脈高壓癥病人接受斷流手術389例，其中男性287例、女性102例，男女比例為2.8∶1；年齡為25～65歲，平均46.5歲。本組389例病人中確診為乙型肝炎后肝硬化引起的門靜脈高壓癥355例、先天性門靜脈畸形12例、酒清性肝硬化16例、免疫性疾病肝硬化6例，所有病人均經病理學、血管造影和內科免疫學確診。全部病人行內鏡提示均有中、重度食管胃底靜脈曲張，有嚴重的出血及再出血傾向。全部病人均有明顯或重度的脾臟腫大和脾功能亢進癥，最大者脾下緣平臍。外周血白細胞計數為(2.2～3.3)×109/L、血小板計數為(26～56)×109/L。其中肝功能調整到Child-Pugh A級345例、B級44例。

二、手術方式

所有病人均在全身麻醉下手術。脾切除加賁門周圍血管離斷組157例；脾切除加食管下段吻合器橫斷吻合組139例；脾切除加食管下段聯合胃近端切除組93例。行斷流術聯合食管下段胃底切除術。經左上腹直肌繞至劍突切口,進腹后先經網膜血管測定自由門靜脈壓，然后切除脾臟后再次測壓并記錄。決定斷流方式后先結扎切斷胃網膜右動脈、胃冠狀靜脈和高位食管支、食管下段(賁門上8～10 cm)外周血管及胃左動、靜脈，留胃右動脈作為胃的唯一血供來源；行食管下段橫斷術[1]，在賁門上3～4 cm處橫斷切斷食管下段及胃底部，封閉胃殘端切口(利用直線型切割縫合器)。在殘胃后壁上方另作切口與食管殘端吻合(根據病人食管周徑大小選擇消化道縫合器(25 mm,28 mm)。由于迷走神經干被切斷故應將胃管置入空腸作幽門成型術；斷流后再經網膜血管測定自由門靜脈壓力。術后均在脾窩置套管引流行負壓吸引。三種斷流手術方法多數是醫(yī)生根據個人經驗隨機選擇。

三、統計學處理

采用SPSS(22.0版)統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

本組389例病人無手術死亡和近期再出血。術后發(fā)生并發(fā)癥31例，占8.0%，分別是術后創(chuàng)面出血12例，術后胃出血13例，膈下積液合并肺部感染3例，頑固性腹水3例。術后胃出血13例，其中9例胃出血需再次手術，探查時發(fā)現胃底出血，2例切除胃底，7例切開胃壁全層探查，大“8”字全層縫扎+漿肌層間斷縫合后成功止血。2例術后1個月內出現吻合口狹窄，表現為進食哽咽感，隨著進食增加逐漸緩解。由于術中切斷了迷走神經干，我們常規(guī)行幽門成形術，術后未發(fā)生排空障礙。

本組389例均獲得隨訪，隨訪時間為12～52個月，平均32個月。隨訪乙型肝炎后肝硬化355例，死亡5例(其中3例分別于術后15、17、19個月死于再出血肝衰竭，2例術后26、50個月死于肝腫瘤)；另有15例出現較嚴重的肝功能損害，表現為膽紅素升高(120.5～166.7 μmol/L)，伴腹水(中至大量)和低蛋白血癥(18～25 g/L)。肝功能Child-Pugh A級345例病人和術前相比無變化(術后仍為A級)。B級44例中有29例肝功能較術前有所改善。12例先天性門靜脈畸形和6例免疫性疾病所致門靜脈高壓者術后無再發(fā)出血，肝功能無明顯變化，生活質量良好。

389例術后均行X線鋇餐和胃鏡檢查，共有19例(4.9%)出現食管靜脈曲張，其中脾切除加賁門周圍血管離斷術157例中有15例(9.6%)，脾切除加吻合器食管橫斷術139例中表現為輕度靜脈曲張4例(2.9%)，行脾切除食管下段聯合胃近端切除病人均未再發(fā)靜脈曲張，提示該術式具有良好的療效。統計顯示，脾切除加賁門周圍血管離斷術、脾切除加食管下段橫斷術兩種手術方式再發(fā)靜脈曲張率差異無統計學意義(P>0.05)。脾切除加賁門周圍血管離斷術、脾切除加食管下段聯合胃近端切除術兩種手術方式再發(fā)靜脈曲張率差異有統計學意義(P<0.05)。脾切除加食管下段橫斷術、脾切除加食管下段聯合胃近端切除術兩種手術方式再發(fā)靜脈曲張率差異有統計學意義(表1)。

表1 各手術方式再發(fā)靜脈曲張情況比較(例)

注：a.脾切除加賁門周圍血管離斷術；b.脾切除加食管下段橫斷術；c.脾切除加食管下段聯合胃近端切除術

討 論

研究表明[2-6]，門靜脈高壓癥時門靜脈壓力升高自發(fā)性門體分流是機體的代償表現，門靜脈壓力升高是為了維持門靜脈血流向肝灌注，而脾胃區(qū)域性自發(fā)性分流則使淤滯在門靜脈系統的血流得以轉流而疏導，使門靜脈壓力和血流量降低，從而使機體的血流動力學平衡得以代償。隨著藥物研發(fā)、內鏡和介入治療技術的迅猛發(fā)展，手術方式更強調操作簡單、創(chuàng)傷小、肝臟負擔輕、并發(fā)癥少、恢復快，而斷流術正因為同時具有上述優(yōu)勢而逐漸占據主導地位[7]。目前治療門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法，歐美以分流術、肝移植術及經頸靜脈途徑肝內門體分流術，日本及我國則以斷流術占支配地位，這都是由于肝病病因不同造成的。國外以酒精性肝硬化為主，國內以肝炎后肝硬化為主，即使在南方血吸蟲病區(qū)也有30%～40%合并病毒性肝炎，而城市病人仍以肝炎后為主。20世紀70年代以來，學術界認為，病人一旦發(fā)生消化道出血，表明病人肝功能受損，多屬Child-Pugh分級B級或C級，若采取分流術，均不同程度剝奪了門靜脈血對肝臟的有效灌注，對肝臟的代謝、功能及再生都是不利的。這就是斷流術逐漸占支配地位的原因之一[8]。脾胃區(qū)域的反常血流是造成食管胃底靜脈曲張和門靜脈高壓性胃病導致威脅生命的上消化道大出血的重要原因。根據這一觀點，斷流術一方面是切除了脾臟，消除了脾靜脈血匯入門靜脈，有效地緩解了門靜脈高動力循環(huán)狀態(tài)，從而也消除了觸發(fā)食管靜脈曲張破裂出血的一個危險因素，是斷流術能夠獲得好的治療效果的重要機制之一；另一方面，由于離斷了食管下端及左半胃的外周血管，阻斷了食管下段和胃底的反常血流，減輕了食管下端和胃的充血，可避免或阻止曲張靜脈破裂出血。另外，斷流術后腸系膜上靜脈血流量會代償性增加能加強門靜脈血液的向肝灌注，改善肝臟血供，有利于肝功能的恢復，術后肝性腦病發(fā)生率和術后死亡率低，因而從既能止血又能保護肝功能的角度出發(fā)，斷流術治療食管靜脈曲張破裂出血較為合理。

行脾切除食管下段聯合胃近端切除術不僅適合于首診病例，也適用于肝硬化治療后再出血的病例和脾腎或門腔分流術后再出血的病例。適應證包括[9]：①門靜脈高壓癥僅伴有食管靜脈曲張者；②肝功能尚好，無其他重要臟器功能衰竭，能耐受一般大手術者；③原已行脾切除，門腔、腸、腔或脾、腎分流估計再次手術分離食管下段賁門周圍無大困難者；④急診大出血病人。脾切除加食管下段胃底切除術可完全阻斷胃與食管周圍及壁間的血管，達到有效的止血目的。與賁門周圍血管離斷術相比，本術式的優(yōu)點在于：①減少術后再出血率,據文獻報道斷流術后復發(fā)率為6.2%～13.3%[10]，而本組隨訪結果顯示尚無再出血病例。②對于主要因胃底靜脈曲張出血者，行胃近端切除將門靜脈高壓胃黏膜病變的主要出血部位及門靜脈高壓上消化道出血部位同時切除，近、遠期效果尤為明顯。從本組隨訪結果來看，術后經X線鋇餐造影顯示食管靜脈曲張已消失。③術中切除脾臟引起門靜脈血流量減少，但肝動脈血流量增加[11-13]。食管下段胃底血管徹底離斷使門靜脈壓力維持在較高的水平。肝硬化門靜脈壓升高是維持向肝灌注的重要保證，這樣可增加肝臟供血，促進肝細胞再生和肝功能恢復[14-16]，可預防和減少昏迷的發(fā)生，病人生存質量明顯提高。由于徹底離斷了門奇靜脈間血液循環(huán)及切斷了迷走神經，減少了胃酸的分泌，可預防或減少消化性潰瘍的發(fā)生[17-20]，因此我們認為食管下段胃底切除術是一種止血比較徹底、充分、有效的手術方式。