唐天成　李強

【摘 要】目的：對比局限性腎癌應用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)與開放腎部分切除治療效果。方法：收集我院收治的74例局限性腎癌患者的臨床資料，按照平行分組法分為兩組，對照組37例應用開放腎部分切除術(shù)，觀察組37例實施后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，對比兩種手術(shù)方式的應用效果。結(jié)果：觀察組與對照組的腎臟平均熱缺血事件、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后平均引流時間、術(shù)后并發(fā)癥以及1年復發(fā)情況無差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組的術(shù)中平均出血量、總住院時間以及術(shù)后平均引流量、輸血例數(shù)少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床應用價值顯著。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；局限性腎癌

Clinical comparison of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma

1.Tang Tiancheng 2. Li Qiang（1. Pengzhou Hospital of integrated traditional Chinese and Western medicine Sichuan Chengdu 611900）

Abstract Objective： To compare the effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma.Method：The clinical data of 74 patients with localized renal carcinoma admitted in our hospital were collected and divided into two groups according to the parallel grouping method. 37 cases in the control group were treated with partial nephrectomy with open kidney， and 37 cases in the observation group were performed laparoscopic partial nephrectomy， and the effect of two surgical methods was compared.Result：There was no significant difference between the observation group and the control group on the average renal ischemic events， the duration of operation， the average drainage time after operation， the postoperative complications and the 1 year recurrence （P>0.05）. The average amount of bleeding， the total hospitalization time， the average flow rate after operation and the number of blood transfusion in the observation group were less than those in the control group. Statistical significance （P < 0.05）.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and reliable for the treatment of localized renal cell carcinoma.

Key words：retroperitoneal laparoscopy； partial nephrectomy； localized renal cell carcinoma.

【中圖分類號】R737.11 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--01

腎細胞癌為一種常見腎臟惡性腫瘤，多發(fā)于成年人，臨床常用腎細胞根治術(shù)治療，當腫瘤最大徑小于4cm時，腎癌根治術(shù)實施可能會影響腎功能，因此臨床多采用腎部分切除術(shù)，可最大限度保存殘腎功能，日益受到臨床重視[1]。長期以來臨床多采用開放腎部分切除術(shù)作為局限性腎癌的治療金標準，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)逐漸成為局限性小腎癌的推薦手術(shù)方式，該手術(shù)方式應用更為安全可靠[2]。為進一步明確兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，本次研究中，分別采用開放腎部分切除術(shù)與后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌，評價其應用效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2016年8月到2018年4月收治的74例局限性腎癌患者，按照平行分組法分為兩組，對照組37例，男20例，女17例，年齡為25-62歲，平均年齡為（45.2±3.3）歲，腫瘤最大直徑為（5.02±0.25）cm，左側(cè)20例，右側(cè)17例，病理類型：透明細胞癌17例，乳頭狀腺癌9例，嫌色細胞癌11例；觀察組37例，男19例，女18例，年齡為24-63歲，平均年齡為（45.0±3.1）歲，腫瘤最大直徑為（3.40±0.15）cm，左側(cè)22例，右側(cè)15例，病理類型：透明細胞癌12例，乳頭狀腺癌13例，嫌色細胞癌12例。兩組研究對象收集的臨床資料數(shù)據(jù)基本一致，對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行比較。本次研究經(jīng)倫理委員會批準同意。

1.2 入選標準

納入標準：術(shù)前經(jīng)CT、超聲或MRI檢查確診患者疾?。淮_診為局限性外生性腫瘤；參與研究患者獲得知情權(quán)，簽署知情同意書。

排除標準：雙側(cè)發(fā)病、良性腫瘤、已經(jīng)出現(xiàn)局部或遠處轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 對照組開放腎部分切除術(shù)：實施全麻后，于腹膜后入路，取健側(cè)臥位，腰橋位置適當抬高，術(shù)區(qū)位置經(jīng)碘伏消毒處理，鋪設無菌單，在皮膚表層貼上保護膜。于12肋緣下做手術(shù)切口，從皮膚表層逐層切開至肋間肌，且不能傷及胸膜，向上拉鉤，向前推腹膜，并將Gerota筋膜切開，逐層做腎周筋膜與脂肪的分離，保持腎動脈、腎臟組織游離，充分顯露腫瘤組織，距離腫瘤邊緣0.5cm位置，應用電凝刀將腎包膜組織切開，標記切除范圍，應用自制血管阻斷帶或Bulldog血管夾對腎動脈進行阻斷，并記錄具體阻斷時間，沿著標記線用剪刀完整切除腫瘤、部分正常腎實質(zhì)組織。針對存在集合系統(tǒng)破損患者，可應用經(jīng)4-0可吸收縫線8字縫合線Ian對破損集合系統(tǒng)進行修補，之后于距離腎實質(zhì)創(chuàng)緣1.0cm位置應用2-0可吸收縫線進針縫合，并做腎臟創(chuàng)緣間斷縫合，縫針間距1cm。針對無集合系統(tǒng)破損病例，可做腎實質(zhì)創(chuàng)緣的直接縫合，恢復正常的腎臟血流，記錄缺血結(jié)束時間，觀察創(chuàng)面有無活動性出血，確認腎臟功能完全恢復正常，之后逐層做切口關(guān)閉縫合。

1.3.2 觀察組后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)：取健側(cè)臥位，腰橋位置墊放軟枕，常規(guī)氣囊法進行腹膜后間隙擴充，于腋后線肋緣下位置放一次性穿針套管（12mm）并進行操作，腋中線髂嵴位置上2cm處，置入10mm穿刺套管及腹腔鏡，腋前線肋緣下置一次性穿刺套管（12mm）作為另一操作通道，腹膜外脂肪經(jīng)超聲刀清除，并將腎周筋膜切開，游離并完全顯露腎動脈，長約1cm即可，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，確定腫瘤位置，沿腎包膜表面，實施腎周脂肪囊游離，完全顯露腫瘤具體位置，于腫瘤邊緣處0.5cm位置，經(jīng)電凝鉤將腎包膜切開，標記切除范圍，應用血管夾做腎動脈阻斷，記錄腎臟熱缺血事件，沿著標記線用剪刀將腫瘤、正常腎實質(zhì)銳性完整切除。針對合并集合系統(tǒng)破損病例，應用4-0可吸收縫線8字對破損集合系統(tǒng)進行縫合修復，之后經(jīng)4-0可吸收薇喬縫線連續(xù)貫穿縫合創(chuàng)面基底組織，線尾用Hem-o-lock夾進行固定，于腎實質(zhì)創(chuàng)緣1.0cm位置選擇進針，縫合收緊出針側(cè)放Hem-o-lock夾，防止縫線回縮，依次做腎臟創(chuàng)緣的完整縫合，最后出針到腎包膜，并用Hem-o-lock夾固定。針對無腎部分切除創(chuàng)面淺或無集合系統(tǒng)破損者，可做腎實質(zhì)創(chuàng)緣直接縫合，必須對創(chuàng)面基底部單獨縫合，恢復正常腎臟血流，降低氣腹壓，查看有無創(chuàng)面活動性出血，觀察腎臟組織血攻是否會正常，之后做手術(shù)切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標

記錄對比兩組患者的術(shù)中腎臟熱缺血時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后引流管留置時間以及術(shù)后住院時間，以及術(shù)中輸血情況、術(shù)后不良反應以及1年內(nèi)復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS20.0軟件工具對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料檢驗以正態(tài)分布，應用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應用百分率表示，以x2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者圍術(shù)期手術(shù)情況

兩組腎臟平均熱缺血事件、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后平均引流時間對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組的術(shù)中平均出血量、總住院時間以及術(shù)后平均引流量少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表1：

2.2 兩組術(shù)中輸血情況、術(shù)后并發(fā)癥以及復發(fā)情況

對照組術(shù)中輸血12例，無尿漏、1年內(nèi)復發(fā)情況，觀察組無術(shù)中輸血、尿漏、1年內(nèi)復發(fā)情況，對照組的術(shù)中輸血例數(shù)發(fā)生率高于明顯高于對照組（P<0.05），兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥以及1年復發(fā)情況對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

隨著影像診斷技術(shù)水平的提高，無癥狀小腎癌和微小腎癌的臨床診出率有明顯提高，為外科手術(shù)應用發(fā)展創(chuàng)造條件。近些年，臨床研究證實，即便小腎功能喪失，也會影響患者的生存質(zhì)量，增加心血管事件發(fā)生，因此臨床提出保留腎單位手術(shù)，在根除腫瘤病灶同時，保留部分殘余腎單位，最大程度保護腎功能[3]。

腎部分切除術(shù)被臨床認為是直徑4cm以內(nèi)局限性腎細胞癌的標準手術(shù)方式，當前臨床中廣泛應用的是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)、開放腎部分切除術(shù)，研究提出這兩種手術(shù)用于治療局限性腎癌的應用效果相似，但腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、失血量少，但開放手術(shù)保存腎功能程度優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[4]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中廣泛推行，多數(shù)臨床醫(yī)師主張應用腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，但該手術(shù)應用過程中，受多種條件因素限制，手術(shù)操作水平要求高，操作復雜，并未在臨床中廣泛普及。關(guān)于這兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，始終是泌尿外科臨床醫(yī)師討論熱點。

腎部分切除術(shù)實施難點在于，確保手術(shù)切緣為陰性。相關(guān)研究學者提出，手術(shù)切緣可距離正常腎實質(zhì)1cm左右，保證腫瘤無殘留，局部低復發(fā)，但這一理念會增加手術(shù)操作難度，增加出血發(fā)生縫線、延長術(shù)中熱缺血時間、加重集合系統(tǒng)損傷等[5]。最新研究提出，1cm安全界限可設定為2.5-5mm，最低0-1mm，腫瘤切緣陰性者，腫瘤周邊切除附帶正常腎組織厚度與病情進展無相關(guān)性[6]。本次研究中，觀察組術(shù)后腫瘤切緣為陰性，對照組切緣陽性僅1例，之后實施根治性腎切除術(shù)，在做病理檢查，殘腎中無腫瘤細胞，表明這兩種手術(shù)實施均可保證手術(shù)切緣陰性，表明這兩種手術(shù)安全可靠。

腎部分切除術(shù)實施過程中縮短腎臟熱缺血時間是手術(shù)治療重點，對于完好保留術(shù)后殘余腎功能，降低術(shù)后急慢性腎功能衰竭發(fā)生，具有重要的臨床意義[7]。研究學者認為，腎臟熱缺血時間少于30min，即可完好保留術(shù)后殘余腎功能。本次研究中，兩組腎臟平均熱缺血時間均在30min以內(nèi)，時間相當。分析是開放手術(shù)可縮短腎臟熱缺血時間，但該組腫瘤平均直徑大于腹腔鏡組，腫瘤體積較大，一定程度會延長切除以及縫合難度，導致兩組熱缺血時間相差不大。此外，經(jīng)對比研究表明，觀察組的術(shù)中平均出血量、總住院時間以及平均引流量少于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)操作中造成的創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后身體健康的早日恢復。觀察組與對照組尿漏、1年內(nèi)復發(fā)率對比無差異，對照組輸血例數(shù)高于對照，表明兩組整體療效相差不大，觀察組腹腔鏡手術(shù)應用更為安全可靠。

綜上所述，后腹腔鏡切除術(shù)治療局限性腎癌，其整體療效與并發(fā)癥與開放性部分切除術(shù)效果相當，但后腹腔鏡切除術(shù)實施更為安全可靠，有利于患者早日恢復。但關(guān)于具體的手術(shù)方式選擇，臨床仍應結(jié)合腫瘤大小位置、患者具體情況、手術(shù)難以承擔，選擇最佳的手術(shù)方案。

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