614000樂山市人民醫(yī)院(四川)

血管通路是挽救尿毒癥患者生命的重要途徑，血液透析治療是否順利和成功，均取決于內瘺是否通暢[1]。目前，常用的內瘺建立方式有前臂橈動脈和頭靜脈皮下吻合，內瘺建成后，在很多因素的干擾下，內瘺吻合口很容易形成血栓，導致內瘺閉塞，嚴重影響血液透析治療。我院將阿司匹林應用于尿毒癥患者中，在減少內瘺血栓形成方面有顯著效果，現(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年2月收治尿毒癥患者80例，將患者分為兩組。對照組40例，男23例，女17例；年齡19～78歲，平均(58.62±2.37)歲。觀察組40例，男21例，女19例；年齡20～77歲，平均(57.86±1.92)歲。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

方法：兩組患者均接受血液透析治療，3次/周，4 h/次，將患者的血壓控制在130～160/80～100 mmHg，應用普通肝素進行抗凝治療，采用統(tǒng)一的碳酸氫鹽透析液、透析管路與透析器。若患者伴有血管震顫減弱，內瘺出現(xiàn)雜音，則立刻進行動脈內瘺血管彩色超聲檢查，若確定有內瘺血栓形成，則立刻靜脈滴注尿激酶，劑量50 U/d；皮下注射低分子肝素，劑量5 000 U/d，2次/d，連續(xù)治療3 d。如果在低分子肝素與尿激酶溶栓治療后，患者的內瘺仍沒有通暢，則采取頸內靜脈插管，建立臨時性的透析通路，擇期手術重建動靜脈內瘺。在此基礎上，觀察組患者口服阿司匹林，劑量100 mg/d，治療過程中，兩組患者均不應用其他抗血小板藥物。隨訪1年，評估治療效果。

觀察指標：于每次血液透析治療前后記錄兩組患者的內瘺血管震顫與血管雜音情況，如果血管震顫減弱，且伴有內瘺雜音，則采用動脈內瘺血管彩色超聲檢查。比較兩組患者的內瘺血栓形成率、內瘺閉塞率與凝血指標，包括出血時間、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、凝血酶原時間與纖維蛋白原。

統(tǒng)計學方法：本研究應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較進行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者的內瘺血栓形成與內瘺閉塞情況比較，見表1。

兩組患者凝血功能指標比較，見表2。

討 論

目前，我國的血液凈化技術已經(jīng)相對完善和成熟，為尿毒癥患者延長生命提供了可靠保障。然而，很多尿毒癥患者的文化水平不高，沒有良好、衛(wèi)生的居住環(huán)境，因此腹膜透析治療并沒有廣泛用于我國的尿毒癥患者中。由于腎源非常緊張，很多尿毒癥患者沒有條件采取腎移植治療，生命的延續(xù)通常需要依靠血液透析[2]。

無論是腎臟科醫(yī)生還是患者本人，均要面臨血管通路這一難題，通過股靜脈置管與頸內靜脈置管建立臨時的血管通路，有很大概率形成血栓并出現(xiàn)感染，所以血管通路的使用壽命較短，如果采用永久性置管，隨著時間的推移，也很容易出現(xiàn)死性血栓[3]，給患者的生命造成威脅。此外還有人造血管，但高昂的治療費用通常讓患者難以承受，而且并發(fā)癥較多，臨床應用受到限制。

目前，自體動靜脈內瘺是公認的血液透析治療最理想的血管通路，具有出血少、并發(fā)癥少、不易感染、操作方便等眾多優(yōu)勢[4]，因此被廣大尿毒癥患者所接受。然而，尿毒癥患者普遍存在高血壓與微炎癥癥狀，加之多次、反復的穿刺損傷患者的血管內膜，很容易在使用內瘺的過程中形成血栓，或者導致內瘺閉塞。正如前文所述，血管通路是尿毒癥患者的生命通道，一旦關閉，患者的生命便會遭受威脅。鑒于此，尋找一種延長動靜脈內瘺使用時間、減少內瘺閉塞與內瘺血栓的可靠方法，成為提高血液透析治療效果，改善尿毒癥患者生命質量的關鍵所在。

血小板活化與內瘺血栓的形成有密切關系[5]，正因如此，抗血小板聚集藥物才成為治療血栓性疾病的主要藥物。目前，全球范圍內使用最多的抗血小板藥物便是阿司匹林，其藥效機制：通過減少血管中的過氧化物的生成，抑制血小板前列腺素合成酶乙酰化，從而達到抗血小板聚集、減少血栓素A2(TXA2)的效果。在血栓性疾病的治療中，阿司匹林是臨床首選藥物，口服應用小劑量的阿司匹林，能夠一定程度的抑制尿毒癥患者的血小板活性。本研究結果顯示，40例口服阿司匹林的觀察組患者，內瘺閉塞與內瘺血栓各出現(xiàn)1例，而沒有應用阿司匹林的對照組患者，卻有9例內瘺血栓形成，7例內瘺閉塞。此結果足以表明阿司匹林在預防自體內瘺血栓中有顯著效果。盡管觀察組患者的凝血酶時間略長于對照組，但并沒有發(fā)生胃腸道出血，可能和阿司匹林的口服劑量(100 mg/d)較小有關，小劑量、長時間口服阿司匹林，安全性較高，沒有嚴重的不良反應。

綜上所述，對于采用血液透析治療的尿毒癥患者，口服阿司匹林可以有效預防內瘺血栓的形成。同時，治療過程中應密切監(jiān)測患者的大便隱血與凝血，以便及時發(fā)現(xiàn)胃腸道出血癥狀，及時治療。

表1 兩組患者內瘺血栓形成與內瘺閉塞情況比較[n(%)]

表2 兩組患者的凝血功能指標比較(±s)

表2 兩組患者的凝血功能指標比較(±s)

組別 出血時間(s) 國際標準化比值 活化部分凝血活酶時間(s) 凝血酶時間(s) 凝血酶原時間(s) 纖維蛋白原(g/L)對照組 191.48±48.65 0.98±0.31 28.93±9.26 21.18±6.53 14.67±4.16 2.67±0.85觀察組 188.67±51.32 0.99±0.34 29.25±9.17 21.05±6.74 11.93±3.68 2.66±0.86 t 4.2596 3.1587 3.0142 4.1628 16.2564 3.5418 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05