樊紅麗，楊翠先，高 麗，李正倫，謝 祺，張 米

(云南省傳染病?？漆t(yī)院艾滋病關愛中心檢驗科，昆明 650301)

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一種嚴重感染性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為因免疫功能低下而發(fā)生的一系列機會性感染。都柏林沙門菌為D群非傷寒沙門菌，常引起牛感染，人類感染不常見，但是一旦感染了艾滋病患者和有免疫功能缺陷的人，后果往往是致死性的[1]。艾滋病合并都柏林沙門菌感染在國內報道較少，主要以案例報道的形式呈現(xiàn)。筆者整理了艾滋病合并都柏林沙門菌感染的病例18例，從患者的基本特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、疾病治療和轉歸等方面進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2011年1-6月確診艾滋病且感染都柏林沙門菌的患者18例。

1.2方法 收集患者的基本特征、臨床表現(xiàn)、合并感染、實驗室檢查及治療和轉歸等信息?；颊呓?jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)和蛋白印跡法確證HIV抗體陽性，試劑由北京萬泰生物提供；都柏林沙門菌經(jīng)血清凝集實驗進行鑒定，診斷血清由寧波天潤生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；VITEK2型全自動微生物分析儀及配套的藥敏卡為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品；藥敏試驗基于美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準；實驗室檢查數(shù)據(jù)采用留取微生物標本同時或近期的檢查結果；使用體外藥敏試驗提示敏感的藥物為抗菌藥物。

2 結 果

2.1患者一般資料 共收集患者18例，其中男15例，女3例；除1例患者年齡為65歲外，其余均在27～56歲，平均(38.33±10.88)歲；病例均散發(fā)于云南省各地，無地域流行性；患者除合并都柏林沙門菌感染外，大部分還合并有其他機會性感染：合并馬爾尼菲青霉菌感染4例，合并乙型肝炎病毒感染3例，合并丙型肝炎病毒感染3例，合并馬紅球菌感染1例，合并肺結核1例。

2.2臨床表現(xiàn) 患者主要癥狀為發(fā)熱、畏寒和寒戰(zhàn)：11例發(fā)熱合并畏寒和寒戰(zhàn)，4例單純發(fā)熱，發(fā)熱多為高熱>39 ℃，6例高達40 ℃；2例有頸部包塊，壓痛明顯，中央有破潰，無明顯波動感；2例有咳嗽、咳痰；1例腹痛明顯，此患者在治療期間曾出現(xiàn)相關意識喪失，考慮為高熱驚厥所致。

2.3實驗室檢查 以CD4+T淋巴細胞計數(shù)是否超過100/μL分組，<100/μL組15例，>100/μL組3例。>100/μL組CD4+T淋巴細胞計數(shù)以及血小板計數(shù)明顯高于<100/μL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CD4+T淋巴細胞<100/μL組與CD4+T淋巴細胞>100/μL組實驗室檢查結果比較

2.4微生物學檢查 18例患者微生物標本來源：16例血液，其中1例血液、痰液和大便同時檢出病原菌，1例血液及痰液同時檢出病原菌；2例為膿液標本。18例艾滋病合并都柏林沙門菌感染對常規(guī)抗菌藥物的耐藥性：左氧氟沙星耐藥1例(5.6%)、環(huán)丙沙星耐藥2例(11.1%)、氨芐西林耐藥15例(83.3%)、復方磺胺甲噁唑耐藥1例(5.6%)、頭孢曲松耐藥1例(5.6%)、頭孢他啶耐藥1例(5.6%)、頭孢吡肟耐藥1例(5.6%)、哌拉西林/他唑巴坦耐藥1例(5.6%)。都柏林沙門菌對喹諾酮類、三四代頭孢、磺胺類和青霉素復合制劑均表現(xiàn)高敏感性。

2.5治療及轉歸 18例患者中，有11例在出現(xiàn)都柏林沙門菌感染前已行高效抗反轉錄病毒(HAART)治療，7例還未開始抗病毒治療，計劃將機會性感染控制后再行HAART治療。入院后主要采用內科抗菌治療的方法，使用對都柏林沙門菌敏感的抗菌藥物進行治療：8例使用左氧氟沙星治療，6例治療有效(已行HAART治療)，2例死亡(未行HAART治療)；4例使用頭孢曲松治療有效(3例已行HAART治療，1例未行HAART治療)；3例使用哌拉西林/他唑巴坦治療，2例有效(已行HAART治療)，1例死亡(未行HAART治療)；1例使用亞胺培南西司他丁治療有效(未行HAART治療)。自病原菌檢出確診都柏林沙門菌感染至治療有效或患者死亡，治療時間為16～35 d，其中兩例由膿液中檢出病原菌的患者治療時間為16 d和17 d，抗菌藥物治療的同時進行外科引流膿腫液，均好轉出院。本研究患者死亡人數(shù)為4例(4/18)。

3 討 論

2012年在南非的一項調查表明，在HIV感染、瘧疾和營養(yǎng)不良患者合并的敗血癥中，非傷寒沙門菌是最常見的細菌[2]。因此，人感染都柏林沙門菌后是否發(fā)病與患者的免疫狀態(tài)息息相關。本研究中，都柏林感染的HIV人群中，合并其他病原菌感染以馬爾尼菲青霉菌、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒多見，與文獻[3]報道一致。筆者查閱了國內都柏林沙門菌的大量資料，僅找到了部分的案例報道[4-5]，而在本研究中，選取的研究對象全部為HIV感染者，共計18例，所得數(shù)據(jù)有一定參考價值。

18例艾滋病合并都柏林沙門菌感染患者中大部分出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒和寒戰(zhàn)等全身臨床表現(xiàn)，而少部分患者有咳嗽、咳痰，部分患者有包塊，有1例患者出現(xiàn)腹瀉。此臨床表現(xiàn)與患者的微生物標本來源以血液為主，痰液、膿液和糞便為輔相一致，說明人感染都柏林沙門菌后，全身臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，局部胃腸道癥狀不典型，與文獻[1]報道患者感染該菌后的局部臨床表現(xiàn)不典型相符。這可能與沙門菌的H-O變異有關，沙門菌在感染傳代的過程中，會使有鞭毛的細菌失去鞭毛。有學者認為，有鞭毛的都柏林沙門菌與腸道內的上皮細胞相互作用，使得大量中性粒細胞聚集引起腸道局部急性反應以防止細菌的全身性擴散，致使胃腸道局部反應較重[6-7]。而無鞭毛的都柏林沙門菌因鞭毛的缺乏而減弱其對腸上皮的局部炎性反應，使得局部胃腸道表現(xiàn)不明顯，而促進其全身性播散，使得全身臨床表現(xiàn)明顯[1]。以上結果表明，都柏林沙門菌感染主要引起免疫系統(tǒng)嚴重缺陷的患者感染，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。

本研究的艾滋病患者中有83.33%的CD4+T淋巴細胞計數(shù)<100/μL，說明患者出現(xiàn)明顯的免疫缺陷，低水平CD4+T淋巴細胞計數(shù)患者感染都柏林沙門菌的占比大，與文獻[3,6]報道艾滋病患者敗血癥的發(fā)生與患者外周血CD4+T淋巴細胞水平呈明顯正相關相一致。CD4+T淋巴細胞<100/μL組血小板計數(shù)低于>100/μL組，與文獻[3]報道低CD4+T淋巴細胞的患者更容易發(fā)生血小板減少癥相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，都柏林沙門菌對喹諾酮類、磺胺類、三四代頭孢、青霉素復合制劑均表現(xiàn)出高敏感性，這與其他學者的報道不完全一致[4-5]。本研究中都柏林沙門菌對磺胺類藥物耐藥率低，是因為沙門菌對不同型別的磺胺類藥物耐藥率差別較大[8]。

參照體外藥敏試驗結果和艾滋病抗病毒治療手冊，主要使用對都柏林沙門菌敏感的左氧氟沙星、頭孢曲松和哌拉西林/他唑巴坦進行治療，同時對患者進行抗病毒治療時機評估。本研究中患者在實施抗病毒治療的同時進行抗菌治療，其治愈率較高：局部感染、膿腫形成細菌未進入血液，使用敏感的抗菌藥物加外科引流膿液，治愈率高同時病程較短，而未開始抗病毒治療的患者在發(fā)生合并感染后進行相同的抗菌治療治愈率低，且病程較長。因此，艾滋病患者及時開始抗病毒治療可以提高機會性感染的治愈率。

本研究結果顯示，除患者自身免疫力極低，合并其他嚴重機會性感染外，大部分患者經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療和抗感染治療后轉歸均較好。總之，艾滋病合并都柏林沙門菌感染主要見于CD4+T淋巴細胞計數(shù)<100/μL的患者，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，微生物學培養(yǎng)檢出病原菌為診斷的標準，恰當?shù)目垢腥局委熂由线m時的抗病毒治療是該病的治療原則。