段學光，壽好長，楊明明，陳曉丹，韓 靜，丁程偉

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院檢驗科，北京 100078)

血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段，可明確感染的病原體，給臨床提供重要的病原學診斷依據(jù)。目前臨床血培養(yǎng)還普遍存在血培養(yǎng)陽性率低、污染率高等問題。完整的血培養(yǎng)過程包括檢驗前臨床醫(yī)生根據(jù)患者臨床指征開立醫(yī)囑，護理人員按照規(guī)范采集、送檢標本，檢驗中檢驗人員按照作業(yè)指導書檢測并出具報告等檢驗后環(huán)節(jié)，檢驗人員還需定期回顧血培養(yǎng)陽性率等。筆者曾提出建立微生物專業(yè)的質(zhì)量指標[1]。由于血培養(yǎng)項目在檢驗前、中、后各個環(huán)節(jié)及管理層面需要關注的問題較多，因此本文針對血培養(yǎng)制訂相應的質(zhì)量指標并建立量化標準，通過質(zhì)量指標，查找問題原因，采取針對性改進措施，逐步提高血培養(yǎng)的臨床應用價值。

1 檢驗關鍵過程質(zhì)量指標

1.1檢驗前質(zhì)量指標 血培養(yǎng)檢驗前環(huán)節(jié)包括檢驗申請和采集標本，影響血培養(yǎng)陽性率的重要因素有血培養(yǎng)送檢指征、標本采集套數(shù)、標本的采血時機等；造成血培養(yǎng)污染的主要原因是由于采血環(huán)節(jié)有缺陷。因此可建立以下質(zhì)量指標，見表1。

1.2檢驗中質(zhì)量指標 血培養(yǎng)檢驗中環(huán)節(jié)即標本檢測，包括上機、卸瓶、涂片染色、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等步驟，可建立的質(zhì)量指標：(1)血培養(yǎng)瓶及時上機率，定義為實驗室收到血培養(yǎng)標本后在規(guī)定時間內(nèi)插入血培養(yǎng)儀數(shù)/同期收到血培養(yǎng)瓶總數(shù)×100%，量化標準>90%；(2)血培養(yǎng)儀報陽后及時卸瓶率，定義為血培養(yǎng)儀報陽后在規(guī)定時間內(nèi)卸載陽性瓶數(shù)/同期血培養(yǎng)報陽總瓶數(shù)×100%，量化標準>90%。

1.3檢驗后質(zhì)量指標 血培養(yǎng)檢驗后環(huán)節(jié)即檢驗報告，可建立的質(zhì)量指標見表2。

表1 血培養(yǎng)檢驗前質(zhì)量指標

表2 血培養(yǎng)檢驗后質(zhì)量指標

2 管理層面質(zhì)量指標

2.1支持性過程的質(zhì)量指標 支持性過程的質(zhì)量指標為實驗室顯微鏡檢查人員比對合格率，其定義為本實驗室進行人員比對合格項次/全部比對項次×100%，量化標準>80%。

2.2回顧性質(zhì)量指標 回顧性質(zhì)量指標為血培養(yǎng)陽性率，定義為血培養(yǎng)陽性報告數(shù)/同期血培養(yǎng)送檢總數(shù)×100%，量化標準>8%。

3 討 論

檢驗標本的過程分為檢驗前、中、后3個階段，而檢驗結果的誤差大部分來自檢驗前階段，有數(shù)據(jù)顯示檢驗前誤差可高達70%[2]。血培養(yǎng)同其他檢驗項目一樣，在檢驗前階段有大量檢驗人員不可控的因素，包括檢驗申請與標本采集，因此需要檢驗人員制訂質(zhì)量指標進行監(jiān)督與改進。與檢驗申請相關的質(zhì)量指標主要體現(xiàn)在送檢率低。檢驗申請是由臨床醫(yī)生開具的，根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)發(fā)布的血培養(yǎng)指南[3]和中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會發(fā)布的《臨床微生物學血培養(yǎng)操作規(guī)范》[4]，患者出現(xiàn)發(fā)熱等體征時應及時進行血培養(yǎng)，并盡可能同時送檢2～3套。目前本院發(fā)熱患者及時進行血培養(yǎng)的數(shù)量還不盡如人意，且同時送檢不同部位采血的2～3套血培養(yǎng)標本送檢數(shù)量也還沒達到理想標準，遠不及歐洲幾個國家送檢數(shù)量[5]。因此，應設立質(zhì)量指標監(jiān)控送檢率。住院發(fā)熱患者血培養(yǎng)送檢率監(jiān)控，可與院內(nèi)感染控制機構聯(lián)合調(diào)查實施，如調(diào)查某月住院發(fā)熱患者送檢血培養(yǎng)情況，統(tǒng)計送檢百分率。文獻[6]報道，通過連續(xù)監(jiān)控反饋、采取改進措施，血培養(yǎng)送檢率，特別是病原體感染高發(fā)的重點科室，可提升至70%以上。標本采集則與護理人員相關，主要體現(xiàn)在標本采集不合格：采集血量不足或過多、血液凝集、血培養(yǎng)檢出污染菌等，其中最突出的是血培養(yǎng)污染率高。實驗室需要定期向管理部門反饋質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)，通過實施CQI[7]、品管圈[8]等活動提高血培養(yǎng)送檢率、降低血培養(yǎng)污染率。

檢驗中環(huán)節(jié)可建立的質(zhì)量指標：血培養(yǎng)瓶及時上機率與血培養(yǎng)儀報陽后及時卸瓶率。延遲上瓶、延遲卸瓶都會導致檢驗報告時限(TAT)延長，延遲上瓶可能會影響陽性檢出率[9]；而延遲卸瓶，不能及時涂片、接種，可能使肺炎鏈球菌等發(fā)生自溶現(xiàn)象，導致菌體形態(tài)變化甚至出現(xiàn)假陰性結果[10]。這兩項指標低可能由于檢驗人員的責任心不強及工作繁忙等所導致，反映實驗室的培訓及崗位設置有缺陷，應通過加強培訓及調(diào)整崗位提高合格率。

檢驗后環(huán)節(jié)可建立的質(zhì)量指標：血培養(yǎng)一級報告漏報率、血培養(yǎng)一級報告不及時率、陽性血培養(yǎng)直接涂片染色結果與最終報告結果差異率、TAT超時率。血培養(yǎng)陽性是微生物實驗室一項重要的危急值報告項目，如果檢驗人員未能第一時間向臨床準確報告血培養(yǎng)的陽性情況，會耽誤患者的治療，錯失搶救最佳時機。這幾項指標反映檢驗人員的責任心及能力，應加強培訓與考核。TAT超時率還反映了實驗室流程管理的問題。有報道稱某醫(yī)院微生物科應用精益六西格瑪管理大大縮短了陽性血培養(yǎng)TAT[11]。

以上檢驗前、中、后環(huán)節(jié)屬檢驗關鍵過程，實驗室亦應建立管理層面的質(zhì)量指標，包括支持性過程及回顧性指標。支持性過程是在實驗室負責人的管轄范圍內(nèi)，并與關鍵過程緊密聯(lián)系的[12]。本文中建立了一項質(zhì)量指標——顯微鏡檢查人員比對合格率，若人員之間比對合格率不滿意，可能使血培養(yǎng)一級報告結果不準確，導致與最終鑒定結果的差異。支持性過程的質(zhì)量指標還應包括儀器、試劑等方面，如血培養(yǎng)儀故障頻率、試劑驗收執(zhí)行率等[1]，因不好量化，故本文中未提及?；仡櫺灾笜思磁囵B(yǎng)陽性率，此項指標受多種因素影響，如檢驗前的檢驗申請與標本采集、檢驗中的實驗室檢測等，可綜合反映實驗室檢測能力及實驗室對分析前標本的掌控能力；該指標的量化標準暫定于8%，該標準低于國內(nèi)大部分醫(yī)院，實驗室應針對本單位的特點制訂改進措施，逐步提高陽性率[13-14]。

本文中的量化標準是結合本單位實際工作及查閱文獻所制訂的，各醫(yī)院可酌情修改，建立適合本單位的量化標準。監(jiān)控血培養(yǎng)質(zhì)量指標發(fā)現(xiàn)問題缺陷后，要及時制訂和實施改進方案，明確責任人、工作目標、具體方法和改進時限，積極組織實施并跟蹤驗證。血培養(yǎng)質(zhì)量指標的監(jiān)控時間間隔，可隨著監(jiān)控數(shù)據(jù)適當調(diào)整，如早期監(jiān)控周期宜短，隨著監(jiān)控結果穩(wěn)定，某些指標可適當延長，有些指標可暫停直至停止監(jiān)控。通過優(yōu)化服務流程，不斷提升血培養(yǎng)的臨床應用價值，并爭取將缺陷率降到更低水平。