沈文擁，易志強，劉愛民，魏 莎，唐 靜，吳 濤

(重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科 408099)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，出血量大，病情兇險，病死率高。最新的治療指南提出，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血需聯(lián)合多種方法治療，在臨床上患者急診入院后在藥物治療同時，有條件的醫(yī)院行急診胃鏡檢查及套扎治療可明顯降低患者病死率[1]。但是，急診胃鏡檢查及套扎治療是選擇普通胃鏡還是無痛胃鏡更有利于急診手術(shù)完成，該指南并沒有說明。本研究選擇了2014年1月至2017年5月本院142例肝硬化并發(fā)急性上消化道出血患者納入臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 142例患者入院主訴均有嘔血，入院后或在院期間患者再次嘔血4 h內(nèi)行急診胃鏡檢查并診斷有食管靜脈曲張。將30例胃鏡檢查為輕中度食管靜脈曲張且無食管及胃內(nèi)活動出血、嚴重胃底靜脈曲張或伴有出血、檢查后放棄治療患者排除。所有患者術(shù)前溝通均知曉普通胃鏡及氣管插管全身麻醉胃鏡檢查及治療的注意事項、手術(shù)過程、術(shù)后并發(fā)癥(如再出血、肝性腦病、甚至死亡)。將112例診斷為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血行急診套扎的患者納入研究，其中68例選擇普通胃鏡下行食管靜脈曲張破裂出血套扎術(shù)患者納入A組，男46例，女22例，平均年齡(55.25±13.34)歲；44例選擇氣管插管全身麻醉無痛胃鏡下行食管靜脈曲張破裂出血套扎手術(shù)患者納入B組，男30例，女14，平均年齡(52.48±10.82)歲。

1.2儀器與材料 Olympus主機及260胃鏡，注水泵，套扎器(天津市天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司)；負壓吸引器，并檢查負壓吸引器吸引力，使負壓吸引力能達到0.8 Kpa,0～4 ℃生理鹽水，8%去甲腎上腺素200 mL。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準備 入院后立即建立多通道補液、擴容，心電監(jiān)護、吸氧，生長抑素靜脈推注250 μg后以250 μg/h持續(xù)靜脈泵入，奧美拉唑注射液42.6 mg靜脈滴注每8小時1次；行血常規(guī)、血型鑒定、配血試驗、電解質(zhì)、腎功能、血糖檢查。輸血前檢查：乙型肝炎兩對半定量、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、獲得性免疫缺陷病毒抗體篩查；急診床旁彩超及心電圖檢查。血壓低于90/60 mm Hg，心率大于120次/分，血紅蛋白低于70 g/L患者予以急診輸血，并同時與患者及家屬充分溝通急診胃鏡檢查及胃鏡下手術(shù)注意事項，并充分告知普通胃鏡下手術(shù)和氣管插管下無痛胃鏡下手術(shù)的利弊，并簽署同意書。行普通胃鏡患者術(shù)前15 min肌肉注射地佐辛注射液(江蘇揚子江藥業(yè)有限公司)5 mg ，靜脈推注格拉司瓊注射液(山東齊魯制藥)3 mL；行無痛胃鏡患者輸血同時送往手術(shù)室或在中心重癥監(jiān)護病房(ICU)行氣管插管全身麻醉手術(shù)。

1.3.2床旁普通胃鏡檢查及套扎手術(shù) 連接好胃鏡及注水設備。患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，并向左側(cè)傾斜15°～30°，即ERCP體位，保持口腔分泌物及嘔吐物能自動流出，避免誤吸導致窒息。固定好一次性胃鏡檢查開口器。先從食管內(nèi)觀察，視野不清者予冰生理鹽水沖洗，尋找病變，食管內(nèi)噴射性出血或胃底見活動性出血患者，立即退鏡，安裝好6連發(fā)橡皮套扎器，予以套扎。無食管噴射性出血及胃底血凝塊患者，進鏡至十二指腸降段，生理鹽水沖洗退鏡觀察并記錄，仔細觀察胃底及食管靜脈曲張情況，并找到出血點，多能觀察到紅色血栓點。套扎方法：(1)食管靜脈曲張破裂出血套扎能見出血點，首先套扎出血部位，不能尋見出血點的患者均從賁門上方1 cm處開始，一般選擇曲張最重的靜脈，以螺旋上升密集套扎，套扎2～3處后，沖洗食管，使視野清楚，螺旋上升套扎同時套扎出血點。(2)套扎時，吸引要快而充分，觀察到屏幕視野為紅色即可釋放橡皮圈。從套扎進鏡入口腔開始至套扎結(jié)束胃鏡退出口腔為手術(shù)時間。記錄術(shù)前血壓，為胃鏡進入咽喉部時測的血壓值；記錄食管內(nèi)視野清晰度評分；記錄有無窒息情況發(fā)生。

1.3.3無痛胃鏡檢查及治療 患者在手術(shù)室或中心ICU，氣管插管全身麻醉后予以仰臥，頭偏向左側(cè)15°～30°，套扎方法同普通胃鏡。記錄指標同普通胃鏡下套扎術(shù)。

1.3.4術(shù)后處理 套扎治療后加用頭孢三代抗菌藥物或左氧氟沙星注射液靜脈滴注；保肝、補充水電解質(zhì)，發(fā)生肝性腦病患者針對病情加用抗肝性腦病藥物。記錄兩組患者住院過程中再次出血及是否再次內(nèi)鏡手術(shù)治療、Ⅰ～Ⅳ級肝性腦病發(fā)生情況、懸浮紅細胞用量、死亡情況。

注：A為套扎前；B為套扎后

圖1食管視野評分(1分)

注：A為套扎前；B為套扎后

圖2食管視野評分(2分)

1.4套扎過程中胃鏡下食管視野清晰度評分標準 食管內(nèi)無鮮血、暗紅色血液、血凝塊為1分(圖1)；食管內(nèi)見鮮血或暗紅色血液，無血凝塊評為2分(圖2)；食管內(nèi)大量鮮血或暗紅色血液，有血凝塊為3分(圖3)。由術(shù)者和助手兩人完成評分。

注：A為套扎前；B為套扎后

圖3食管視野評分(3分)

1.5觀察指標 觀察并比較兩組術(shù)前血壓、手術(shù)時間、懸浮紅細胞用量、食管內(nèi)視野評分、肝性腦病發(fā)生率、術(shù)后再次出血率、病死率和窒息發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前血壓、手術(shù)時間、懸浮紅細胞用量、食管內(nèi)視野評分比較 套扎術(shù)開始前A組收縮壓較B高，手術(shù)時間較B組短，輸懸浮紅細胞用量較B組少，食管內(nèi)視野清晰度評分較B組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前血壓、手術(shù)時間、懸浮紅細胞用量、食管內(nèi)視野評分比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生肝性腦病5例，其中Ⅰ級3例，Ⅲ級2例，均治愈。B組發(fā)生肝性腦病10例，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；9例治愈、1例死亡。A組肝性腦病發(fā)生率低于B組(P<0.05)。A組3例套扎后再次出血，1例經(jīng)第2次套扎后成功止血，2例放棄治療死亡。B組5例套扎后仍出血，1例經(jīng)保守治療治愈，4例未經(jīng)第2次套扎放棄治療或死亡。兩組再出血率、死亡或放棄治療者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均無窒息病例發(fā)生。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

注：-表示無數(shù)據(jù)

3 討 論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者最常見，也是嚴重的并發(fā)癥[2-4]，約50%的患者首次診斷肝硬化時存在食管靜脈曲張，12%患者在1年內(nèi)發(fā)生首次食管靜脈曲張破裂出血，每次出血后6周內(nèi)再出血率達30%～40%，6周內(nèi)病死率達15%～20%，1年內(nèi)的再出血率為60%～70%[5]。肝硬化急性食管靜脈曲張破裂出血患者，首選一線治療方案為恢復有效血容量同時盡早降低門靜脈壓力，并主張在有條件的醫(yī)院進行急診胃鏡檢查及急診胃鏡下套扎治療，可有效止血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止其再出血，明顯降低病死率[6-8]。對套扎止血失敗患者可進行第2次急診套扎[9]。本研究中1例行第2次急診套扎患者成功止血。

急診胃鏡實施時機的選擇。目前國內(nèi)通常主張在出血后24～48 h內(nèi)行胃鏡檢查判斷出血部位和嚴重程度，也有研究顯示急診胃鏡檢查越早越好[10]，GROSS等[11]研究得出，急診胃鏡時機的選擇為入院3～24 h進行；《2016年美國肝病學會肝硬化門靜脈高壓出血的風險分層、診斷和管理實踐指導》提出，對于可疑急性靜脈曲張出血者，應在12 h內(nèi)行緊急胃鏡檢查，并及時予內(nèi)鏡止血治療[12]；有研究提出延遲的胃鏡檢查(>15 h)是急性靜脈曲張上消化道出血死亡的獨立危險因素之一[13]。研究顯示出血6 h內(nèi)，50.5%患者表現(xiàn)為活動性出血，隨著檢查時間的推后，活動出血征象逐漸減少[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于反復嘔血量大、休克患者，在擴容同時及時行普通胃鏡診治，能迅速有效地止血，防治病情急劇惡化，降低病死率。因此，對于急性肝硬化上消化道出血患者，應在入院后行擴容及藥物治療同時，立即與患者及家屬溝通急診胃鏡檢查及治療。文獻[14]報道肝硬化食管靜脈曲張破裂出血在賁門處較多,因此，急診胃鏡檢查時要注意檢查賁門，胃內(nèi)充氣后，通過透明帽輔助，可觀察賁門有無出血。在發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)有大量鮮血而視野不清、不能確定出血部位的，套扎均從賁門開始；確定食管無出血的患者，應重點檢查胃底，能顯示出血部位的胃底靜脈曲張出血也可行急診套扎止血。

急診胃鏡的診治方式可選擇無痛胃鏡或普通胃鏡下檢查及手術(shù)治療。對于急性肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的急診無痛胃鏡檢查及套扎手術(shù)治療，需在有氣管插管的胃鏡室或手術(shù)室完成。無痛胃鏡下行套扎術(shù)，由于患者胃、食管內(nèi)潴留血液多，尤其是有血凝塊，而且在手術(shù)過程中需注水，故往往食管內(nèi)視野不清，血凝塊很難吸引出，給套扎帶來很大困難，故手術(shù)時間較長，短時間難以完成套扎術(shù)；由于麻醉需要，血制品用量大；麻醉后，肝性腦病發(fā)生率較高，麻醉復蘇多需轉(zhuǎn)入ICU，患者住院費用較高。氣管插管后優(yōu)點是可有效防止窒息發(fā)生。普通胃鏡下急診檢查及套扎治療可在床旁或胃鏡室完成，但是患者往往有嘔吐反應，故術(shù)前需充分準備以減輕患者嘔吐反應。本研究結(jié)果顯示，套扎術(shù)開始前A組收縮壓較B高，手術(shù)時間較B組短，懸浮紅細胞用量較B組少，食管內(nèi)視野清晰度評分較B組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示當食管或胃內(nèi)有血凝塊時，患者適當嘔吐后將食管內(nèi)血凝塊嘔出后，A組套扎視野較無痛胃鏡下清晰，套扎手術(shù)耗時短，血制品用量較少。同時，A組經(jīng)充分術(shù)前準備后，患者均耐受，順利完成手術(shù)，未發(fā)生窒息病例，止血成功率高。由于未用麻醉劑，故A組肝性腦病發(fā)生率較低。對于活動性大出血患者，普通胃鏡下套扎可節(jié)約術(shù)前準備時間，為挽救患者生命爭取了時間，明顯降低病死率。

綜上所述，普通胃鏡和無痛胃鏡下均可有效完成急性食管靜脈曲張破裂出血套扎手術(shù)，且安全、可行。經(jīng)充分術(shù)前準備后，普通胃鏡下患者適當嘔吐反應更有利于套扎手術(shù)完成。