卿 松，李 濤，鄭中龍

(四川省資陽市人民醫(yī)院胸外科，四川 資陽 641300)

胸腔鏡下肺葉切除術后行胸腔閉式引流已是常規(guī)，其目的是為了引流胸腔內(nèi)的氣體和液體，恢復胸膜腔內(nèi)的負壓，促進殘肺的復張。傳統(tǒng)觀念留置上下兩根胸腔引流管，但近年來有學者認為肺葉切除術后留置單根多側(cè)孔管的引流方法與傳統(tǒng)兩根胸腔引流管的效果相當，且術后疼痛更輕，住院時間更短[1]。但對于手術后單根胸腔引流管材質(zhì)的選擇和放置方法，目前尚無統(tǒng)一的標準。本研究探討全胸腔鏡肺葉切除術后放置普通胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管的可行性及臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年7月至2017年7月我院胸外科因肺癌行胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術的患者120例。納入標準：①術前病理診斷為肺癌，術中冰凍為肺癌；②腫瘤局限于一個肺葉，手術方式為胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術；③病歷資料完整。排除標準：①中轉(zhuǎn)開胸；②術后出血二次手術者；③腫瘤侵犯胸壁或胸腔其他部位；④術中胸膜腔閉鎖；⑤術后持續(xù)明顯的肺泡瘺；⑥術后發(fā)生支氣管胸膜瘺。按隨機數(shù)字表法分為普通胃管組及傳統(tǒng)胸腔引流管組各60例，兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法手術方法：應用單向式胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術[2]。胃管選用揚州市江蘇華飛醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用胃管(規(guī)格F18)；傳統(tǒng)胸腔引流管選用揚州市邗江華飛醫(yī)療器件廠生產(chǎn)的一次性使用硅橡膠28 F引流管，引流管均單根，引流管均從第7肋間觀察孔經(jīng)后胸胸壁向上直達胸頂，均剪側(cè)孔，最后側(cè)孔距胸壁約4 cm，兩組患者術后使用相同的水封引流瓶；胃管組不縫留預置線，傳統(tǒng)胸腔引流管組需常規(guī)縫留預置線。術后處理：兩組術后均使用布地奈德加異丙托溴銨霧化吸入，二代頭孢類抗生素，鼓勵早期咳嗽并給與拍背，必要時刺激患者咳嗽。術后24小時均行胸片檢查，若無漏氣且每天引流量小于200 ml則拔除引流管。術后疼痛處理均常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，督促患者下床活動。必要時加用口服止痛藥(曲馬多緩釋膠囊或布洛芬緩釋片)。鎮(zhèn)痛泵于術后48小時停止。

表1 兩組基線資料比較

1.3觀察指標術后疼痛情況采用 WHO推薦的視覺模擬評分法 (VAS) 評分[3]，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。術后胸腔積液[4]：胸片提示胸腔中量以上積液；胸腔積氣[4]：胸片提示胸腔積氣>30%；術后觀察胸腔引流效果及帶管時間、術后住院時間、術后引流管處拆線時間和引流管處切口甲級愈合率等。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術后并發(fā)癥比較普通胃管組術后疼痛評分低于傳統(tǒng)胸腔引流管組(P< 0.05)。兩組術后胸腔積氣積液、皮下氣腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較

2.2兩組術后引流效果比較普通胃管組引流管口拆線時間短于傳統(tǒng)胸腔引流管組，切口甲級愈合率高于傳統(tǒng)胸腔引流管組(P< 0.05)，兩組引流管留置時間、術后平均住院日比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組術后引流效果比較

3 討論

隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，電視胸腔鏡肺葉切除術由于其創(chuàng)傷小、術后恢復快，已成為肺葉切除術的主流術式，術后留置胸腔引流管的目的在于恢復胸膜腔負壓，排出胸腔內(nèi)積氣及積液，有助于余肺的復張及胸內(nèi)殘腔的消滅，觀察胸腔內(nèi)有無出血、肺漏氣等情況[5]，因此胸腔閉式引流對肺葉切除術后觀察及恢復非常重要。隨著快速康復外科理念的發(fā)展，傳統(tǒng)胸腔閉式引流管在術后的不足也因此凸顯出來，進而開始探索新的引流技術勢在必行。 較之傳統(tǒng)的雙管引流，近年來單管引流的臨床效果相當，并且在舒適度及快速恢復上有明顯優(yōu)勢[6]。目前的臨床上常用的單管引流管管徑大小為32、28和26 F，而以28 F為主。傳統(tǒng)引流管在臨床使用中的常見問題[4，7]：①引流管材質(zhì)較硬、管徑粗，術后疼痛重，不易密閉，周圍易滲液或漏氣；② 術后縫預置線，便于拔管后封閉引流管口，但拔管時操作相對繁瑣；③預置線結(jié)扎后有導致皮膚壞死、延遲切口愈合可能，需要長期換藥而給患者帶來痛苦。為解決上述問題我們采用管徑較小、材質(zhì)較軟的普通胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管行電視胸腔鏡肺葉切除后術胸腔閉式引流，術后不縫預置線，觀察其臨床應用效果，發(fā)現(xiàn)了其較傳統(tǒng)胸腔引流管臨床應用優(yōu)勢。

普通胃管組和傳統(tǒng)胸腔引流管組患者的臨床特征相似，術中及術后處理也基本一致。研究表明術后普通胃管組的舒適度增加，術后疼痛程度較輕。術后相關并發(fā)癥如皮下氣腫、術后胸腔積液和積氣無明顯差異。普通胃管較傳統(tǒng)胸腔引流管臨床優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①術后舒適度增加，疼痛程度較輕。其原因考慮與普通胃管的管徑及材質(zhì)有關，因為以往研究發(fā)現(xiàn)，引流管內(nèi)徑越大、材質(zhì)越硬，對患者的創(chuàng)傷越大，不舒適程度也越重[8]；傳統(tǒng)胸腔引流管因材質(zhì)較硬、管徑較粗，術后患者在呼吸或咳嗽時引流管與膈肌接觸常感覺到疼痛劇烈，普通胃管就可避免此類問題[9]。②引流管口拆線時間顯著縮短，原因是普通胃管管徑小、質(zhì)地軟，術中沒有縫預置線，使其像其余切口愈合。③引流管口切口甲級愈合率顯著提高，其原因是引流管口管徑小、質(zhì)地軟，容易密閉，術后周圍無滲液，切口周圍干燥，拔管后愈合快。

綜上所述，我們認為，普通胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除術后應用，具有疼痛輕、引流效果滿意，且在術后引流口拆線時間和引流管口切口甲級愈合率方面具有明顯優(yōu)勢，因此值得臨床應用和推廣。