陳小設(shè) 歐慰英 劉宏飛

廣東省連州市人民醫(yī)院，廣東連州 513400

大于65歲的房顫老年患者中有1/3患者合并冠心病[1]，急性冠脈綜合征合并房顫患者抗栓治療普遍采用抗血小板及華法林抗凝聯(lián)合，以治療急性冠脈綜合征和預(yù)防房顫相關(guān)性腦卒中及體循環(huán)栓塞[2]。對于老年患者，如何平衡出血與血栓風(fēng)險令人難以抉擇。雖然指南有相關(guān)提示，但老年亞裔相關(guān)研究仍較少[3-4]。本研究旨在了解氯吡格雷聯(lián)合華法林抗栓治療不穩(wěn)定型心絞痛合并房顫的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月～2018年5月期間入選心內(nèi)科88例不穩(wěn)定型心絞痛合并房顫的老年患者，所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組（n=44）為氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合華法林抗栓治療，對照組（n=44）為阿司匹林（100mg/d）氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合華法林抗凝治療。治療組中男24例（54.55%），女20例（45.45%），年齡65～83歲，平均（62.6±10.3）歲；其 中 有 12例 高 血 壓（27.27%）、6例 糖 尿 ?。?3.64%）；對 照 組 男 20例（45.45%），女 24例（54.55%），年齡65～78歲，平均（63.6±10.0）歲；其中有10例高血壓（22.73%）、7例糖尿病（15.91%）。將兩組不穩(wěn)定型心絞痛合并房顫的老年患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈造影證實狹窄≥50%；（2）年齡＞65歲；（3）歐洲心臟病學(xué)會（ESC）房顫指南（2010）CHA2DS2-VASc評分≥2分；（4）ESC房顫指南HAS-BLED評分＜3分。（5）患者對本文涉及使用過的藥物無過敏情況，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜出現(xiàn)病變；CHA2DS2-VASc＜ 2分；（6）ESC房顫指南 HASBLED≥3分。

表1 治療后血栓栓塞事件比較

表2 治療后出血不良反應(yīng)比較

1.2 治療方案

治療組采用氯吡格雷聯(lián)合華法林抗栓治療，對照組采用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合華法林抗凝治療。（1）均采用心臟超聲檢查，并且無心房附壁血栓，患者因為經(jīng)濟(jì)原因、慢性疾病等問題不能實施PIC檢查治療；治療組氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，H20123116）（75mg/d）聯(lián)合華法林抗栓治療，對照組阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078）（100mg/d）氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合華法林抗凝治療，兩組均給予其他冠心病二級預(yù)防處理。觀察12個月內(nèi)兩組胸痛情況、血栓栓塞發(fā)生率及出血發(fā)生率。（2）華 法 林（Orion Corporation，H20110108），初劑量2.5mg/d。兩組患者于治療后的30、90、180d和一年期間測量血常規(guī)和白細(xì)胞等數(shù)據(jù)；一年后，患者復(fù)查超聲檢查，確定有無心房附壁血栓；（3）治療期間觀察患者的血栓情況以及心絞痛情況和用藥的不良反應(yīng)，以及治療的效果。心絞痛癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效（患者心絞痛基本消失或發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間較用藥前減少≥80%）；（2）有效（患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上）；（3）無效（患者癥狀無改善，或雖有改善，但達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)）；（4）加重（患者疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間加重）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS20.0軟件檢測本文數(shù)據(jù)，血栓發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗法檢測，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率比較

對照組和治療組患者的血栓栓塞事件比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療組患者治療的不良反應(yīng)發(fā)生率2.27%低于對照組患者的15.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療的總有效率比較

對照組患者治療的總有效率90.90%高于治療組患者的86.36%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

3 討論

合并冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的老年房顫，臨床治療策略需要同時緩解心肌缺血及防止腦卒中。實際上由于多種原因（如經(jīng)濟(jì)困難、狹窄≤75%、彌漫性病變等）很多老年患者未行PCI，且老年人房顫復(fù)律及維持竇律均較困難，治療上多采用藥物抗栓治療?？顾ㄖ委煱剐募∪毖录皖A(yù)防血栓栓塞事件。

急性冠脈綜合征發(fā)生的主要機(jī)制是斑塊不穩(wěn)定和破裂，抗血小板是急性冠脈綜合征治療的重要內(nèi)容[5-6]。慢性房顫患者預(yù)防血栓栓塞，抗凝主要針對凝血途徑，多選擇華法令進(jìn)行治療[7-9]。針對以上情況近幾年國內(nèi)抗栓指南提示CHA2DS2-VASC評分≥2分的高危卒中患者，采用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聯(lián)合肝素或低分子肝素進(jìn)行短期抗凝，后采用華法林聯(lián)合阿司匹林加氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療90 ～ 180d，華法林加氯吡格雷聯(lián)合治療1年，后口服華法林終生治療。在《抗栓治療和血栓形成預(yù)防指南（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）》，房顫抗栓評分系統(tǒng)≥1分的患者，臨床上建議華法林單聯(lián)阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合治療12個月，后終身服用華法林治療；目前對于這兩種方案仍有不同的爭議，而目前臨床更傾向于前者[10-15]，但臨床相關(guān)研究仍少。亞裔老年人聯(lián)合抗栓治療，出血風(fēng)險較高，指南是否完全適合我國臨床治療可能還需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。我們采用聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和華法林抗栓，了解其療效和安全性。本研究納入患者在治療和觀察期間，無死亡，白細(xì)胞、血小板計數(shù)均在正常范圍，無心房附壁血栓。對比不良反應(yīng)發(fā)生率（2.27%，15.91%）組間有明顯差異，血栓栓塞事件發(fā)生率（9.09%，6.82%）、治療有效率（90.90%，86.36%）組間無顯著差異。本研究顯示兩組治療療效相似，但對照組出血風(fēng)險也大于治療組。故氯吡格雷聯(lián)合華法林治療能有效防止血栓，預(yù)防腦血管栓塞發(fā)生；氯吡格雷聯(lián)合華法林治療出血風(fēng)險明顯低于阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合華法林治療出血風(fēng)險，其安全性較高。

綜上所述，我們認(rèn)為國內(nèi)老年不穩(wěn)定心絞痛合并房顫的患者，如未行PCI給予氯吡格雷聯(lián)合華法林抗栓治療安全且效果好，未來可在臨床上推廣研究。