廣東省東莞市厚街醫(yī)院（523960）郭偉華 王虎 李保良 孫景福 羅軍 吳任濤 劉小鵬

復(fù)雜脛骨平臺骨折是臨床上常見的創(chuàng)傷性骨折類型，主要損傷累及到整個內(nèi)側(cè)平臺、雙側(cè)平臺，可伴有骨干與干骺端分離[1]。多合并嚴(yán)重的軟組織損傷，若一旦處理不當(dāng)，則會影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。近年來，內(nèi)固定技術(shù)一直是該病的主要治療方法，但到底是采用雙側(cè)固定還是單側(cè)固定治療，目前臨床上仍存在一定的爭論[2]，為了探討雙側(cè)鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的效果，本研究通過收集兩種內(nèi)固定技術(shù)對復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療病例，比較兩組方法的療效，現(xiàn)進(jìn)行報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2014年5月～2016年5月收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者共計60例，按照隨機(jī)數(shù)字發(fā)將患者隨機(jī)平均分為兩組，治療組行雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，男18例，女12例；年齡22～65歲，平均年齡(31.6±5.2)歲，Schatzker分型[3]：V型21例，Ⅵ型9例，對照組行單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，男17例，女13例；年齡25～62歲，平均年齡(36.3±5.6)歲，Schatzker分型：V型22例，Ⅵ型8例。兩組患者均為閉合骨折，均不伴有半月板、側(cè)副韌帶和神經(jīng)損傷。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后要求完成各項相關(guān)檢查，術(shù)前改善局部血液循環(huán)行消腫、牽引等處理。術(shù)前根據(jù)損傷情況給予擇期手術(shù)。

1.2.1 治療組 麻醉后取前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端。前外側(cè)切口顯露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面及骨折端，后內(nèi)側(cè)切口顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折端。用骨刀撬撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面并復(fù)位骨折端，關(guān)節(jié)面下骨缺損處取自體髂骨或異體同種骨植骨，用克氏針臨時固定。C 臂機(jī)透視見關(guān)節(jié)面平整及骨折復(fù)位滿意后，平臺外側(cè)用脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板固定，平臺內(nèi)側(cè)用T型鎖定鋼板固定，再次透視確定骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置，沖洗傷口，放置引流管，術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗菌治療，積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 對照組 麻醉等同觀察組，根據(jù)骨折情況選擇膝前外側(cè)切口或前內(nèi)側(cè)切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端。用骨刀撬撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面并復(fù)位骨折端，關(guān)節(jié)面下骨缺損處取自體髂骨或異體同種骨植骨，用克氏針臨時固定。C 臂機(jī)透視見關(guān)節(jié)面平整及骨折復(fù)位滿意后，選擇脛骨近端外側(cè)或內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定，再次透視確定骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置，沖洗傷口，放置引流管，術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗菌治療，積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24小時，積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動、被動功能鍛煉，避免負(fù)重。于術(shù)后1、2、3、6、12個月復(fù)查X線片，觀察骨折的愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重，對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分及記錄。采用Merchant等評定標(biāo)準(zhǔn)評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：疼痛程度(35分)、日常生活功能(35分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度(10分)、步態(tài)(10分)、活動范圍(10分)，共100分。標(biāo)準(zhǔn)為：＞90分為優(yōu)，＞80分為良，＞60分為可，＜60為差。

1.4 統(tǒng)計處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能評分等計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間比較 治療組骨折愈合時間短于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見附表1。

2.2 Merchant評分比較 術(shù)后12個月Merchant評分：治療組Merchant評分總分、日?；顒庸δ堋⒉綉B(tài)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及活動范圍均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見附表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分。隨著創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷增高，脛骨平臺骨折也隨之增高，交通事故傷、高處墜落傷、高空墜物砸壓傷等意外的發(fā)生，骨折的復(fù)雜程度也不斷增高，其中復(fù)雜性的脛骨平臺骨折是臨床治療較為棘手的骨折類型，是波及膝關(guān)節(jié)面的一種嚴(yán)重?fù)p傷，多合并韌帶、半月板及關(guān)節(jié)周圍的嚴(yán)重?fù)p傷，表現(xiàn)為脛骨平臺關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷、劈裂及粉碎[4]。若治療不當(dāng)則可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，且遺留創(chuàng)傷可誘發(fā)日后的骨關(guān)節(jié)炎，影響患者術(shù)正常工作和生活[5]。

附表1 兩組骨折愈合時間比較（±s, w）

附表1 兩組骨折愈合時間比較（±s, w）

注：△P＞0.05，與對照組比較。

組別 例數(shù)（n） 骨折愈合時間（w）治療組 30 9.24±1.55△對照組 30 10.23±1.46

附表2 術(shù)后12個月Merchant評分(±s,分)

附表2 術(shù)后12個月Merchant評分(±s,分)

注：△P＜0.05，與對照組比較。

組別 例數(shù)（n） 日?；顒庸δ?疼痛程度 步態(tài) 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度 活動范圍 總分治療組 3 0 3 0.0 6±2.3 4△ 3 2.2 4±5.8 5 9.6 5±0.5 5△ 9.4 3±0.4 5 9.5 6±0.3 3△ 9 4.5 4±5.4 6△對照組 3 0 2 8.5 5±2.5 8 3 1.1 7±3.6 6 6.3 9±0.6 6 8.8 4±0.5 6 6.3 6±0.7 4 8 2.3 5±5.6 5

對于復(fù)雜脛骨平臺骨折首選手術(shù)治療，而具體方案則要綜合患者的各項因素，包括：患者自身狀況、骨折類型、軟組織損傷而定。傳統(tǒng)術(shù)式采用膝正中切口，方便復(fù)位和鋼板內(nèi)固定，可以充分暴露骨折斷面，但是由于脛前區(qū)相對來說血運缺乏，再加上骨折創(chuàng)傷本身和手術(shù)操作導(dǎo)致軟組織的廣泛剝離，容易導(dǎo)致皮瓣的感染、壞死和骨折的延遲愈合，甚至不愈合等問題[6]。對于多由嚴(yán)重暴力引起的復(fù)雜性脛骨平臺骨折，目前較多采用的方法是內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定，但對于最適宜的術(shù)式目前還未明確。雙切口雙鋼板切口及軟組織并發(fā)癥較單切口發(fā)生少，容易恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，可解剖或功能復(fù)位骨折斷端[7]，鎖定鋼板其設(shè)計包含內(nèi)支架的理念，穩(wěn)定性好，能夠提供骨折斷面良好支撐，且由于螺釘與鋼板之間鎖定，很少出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況。且由于加壓固定骨折斷端，鎖定鋼板穩(wěn)定性較好，因此早期斷端穩(wěn)定性要強(qiáng)于普通鋼板，有助于復(fù)雜性脛骨平臺骨折的早期功能恢復(fù)。

近年來，我科采用雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，結(jié)果顯示，骨折愈合時間短于單一側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過術(shù)后12個月的隨訪觀察，Merchant評分結(jié)果顯示治療組的日?；顒庸δ?、步態(tài)、活動范圍及總分方面均明顯高于單一側(cè)鋼板內(nèi)固定，臨床療效顯著。

綜上，雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療有利于促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。