張榮榮

【摘要】心臟和腎臟是人體的最重要的兩大器官，心臟規(guī)律的舒縮，為血液流動提供必要的壓力，為組織器官提供充足的血量。腎的具備清除有毒物質(zhì)，保持血壓穩(wěn)定，生成促紅素及調(diào)節(jié)鈣代謝的重要作用。當(dāng)心力衰竭與腎功能衰竭并發(fā)時，臨床治療難度大，預(yù)后差，近年來心腎綜合征的患者不斷增加，本文旨在探討心腎綜合征的中西醫(yī)診治進(jìn)展，為心腎綜合征的中西醫(yī)結(jié)合診治提供思路。

【關(guān)鍵詞】心腎綜合征；中西醫(yī)；診治進(jìn)展

【中圖分類號】R65741

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）09-295-01

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心腎綜合征（CRS）的認(rèn)識

11分型“嚴(yán)重心腎綜合征”的病名是荷蘭學(xué)者在2005年率先提出的。歐洲學(xué)者在2008年將其分為5型：急性心腎、腎心綜合征，慢性心腎、腎心綜合征、繼發(fā)性心腎綜合征，主要根據(jù)疾病發(fā)病的急慢；起病的先后即是心衰導(dǎo)致的腎衰，還是腎衰導(dǎo)致的心衰；還是由其他疾病繼發(fā)的。CVD（心血管?。┑奈ｋU性增加19%隨著腎小球?yàn)V過率（GFR）降低10ml/min，CKD（慢性腎臟?。┏潭仍街兀难苁录l(fā)生也隨之增高。龔好等研究發(fā)現(xiàn)急心功能不全的患者入住ICU后AKI（急性腎損傷）的發(fā)生率可達(dá)37%。[1]

12發(fā)病機(jī)制心衰時患者心輸出量明顯下降，身體各組織器官灌注明顯減少，RASS系統(tǒng)被激活，造成血管收縮、液體潴留，加劇心衰的進(jìn)展，血管收縮引起腎血管灌注壓降低和血流量減少，是腎衰的主要特征，是心腎互損的重要機(jī)制。心功能衰竭和腎功能衰竭有著相同的潛在治病因素包括如三高（高血壓、高血脂、糖尿?。┮约皠用}粥樣硬化等。此外貧血是心腎綜合征發(fā)展的重要因素，近年來有人提出心腎貧血綜合征。尤其是右心功能不全時人體的消化功能隨之下降，進(jìn)而加重貧血。腎功能不全時，促紅素生成受損，來源不足，使貧血愈演愈烈。貧血又加重心腎損害，[2]最終形成心腎綜合征。

13檢測指標(biāo)NT-pro-BNP與心臟病患者的預(yù)后有關(guān)已經(jīng)得到證實(shí)，此外NT-pro-BNP半衰期長，其清除更依賴于腎臟。NT-pro-BNP的數(shù)值與腎臟的清除率密切相關(guān)，因此其可作為心腎綜合征的診斷的指標(biāo)。[3]

胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白，能經(jīng)腎小球?yàn)V過，其變化不受炎癥、感染、腫瘤、年齡等因素的影響，可以早起判斷腎損害，在AKI 8-24h后升高[4]，此外有研究發(fā)現(xiàn)心衰患者的血中胱抑素C水平也明顯升高，因此胱抑素C可作為早期診斷心腎綜合征的指標(biāo)之一，特別是預(yù)測心衰并發(fā)的急性腎損傷。

和肽素水平（CPP）：是下丘腦產(chǎn)生的一種活性肽，是前精氨酸加壓素原C末端的一部分，具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、調(diào)節(jié)滲透壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，盛曉生等[5]通過研究CPP水平對部分腎切除合并心肌梗死大鼠心腎可以作為綜合癥的預(yù)測價值得出結(jié)論，血清CPP可作為早期CRS預(yù)測的較為敏感和特異的指標(biāo)。

此外超聲心動圖、血肌酐、尿素氮、GFR（腎小球?yàn)V過率）、β2微球蛋白等指標(biāo)也是心腎綜合癥的重要檢測指標(biāo)。

14治療血管加壓素受體拮抗劑：托伐普坦等，可降低心臟前負(fù)荷，增加尿量，遞升血鈉且不改變血流動力學(xué)參數(shù)[6]。選擇性腺苷A1受體拮抗劑：KW3902等可增加尿量，提高腎小球?yàn)V過率（GFR）[7]。CRRT：在藥物治療無效時，宜盡早進(jìn)行，可清除過多的液體及炎癥因子、維持水電解質(zhì)平衡、克服利尿劑抵抗，促進(jìn)心腎功能恢復(fù)。周芬等[8]研究發(fā)現(xiàn)在利尿劑、β-阻滯劑、ACEI的基礎(chǔ)上加前列地爾可抑制RASS系統(tǒng)，改善內(nèi)皮功能、緩解冠脈血管收縮、再灌注損傷，有效改善心腎功能。李曉銳[9]對心腎綜合征患者分別采納間斷性血透和持續(xù)緩慢低效血透，結(jié)果表明后者可將較多的將毒素排出體外，而且將潴留產(chǎn)物也排出，能有效降低患者肌酐及尿素氮水平，從而改善患者的腎功能。李建彬等[10]臨床觀察發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽可有效的拮抗RASS系統(tǒng)，可產(chǎn)生抗心肌重構(gòu)、擴(kuò)血管、利尿排鈉增加腎臟的灌注，改善心腎綜合癥的預(yù)后的作用。喻川[11]多巴胺聯(lián)合速尿連續(xù)泵入可將擴(kuò)血管和利尿作用發(fā)揮到極致，對周圍的腎小管造成一定的刺激進(jìn)一步擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，從而降低心臟負(fù)荷，達(dá)到改善心腎功能的目的，此外還可以降低利尿劑抵抗，可以大大提高心腎綜合癥的治療效果。唐進(jìn)[12]持續(xù)泵入托拉塞米與異山梨酯可提高心腎功能，增加尿量，阻止心腎綜合癥的惡性循環(huán)，增加腎灌注又可減少電解質(zhì)紊亂，是治療心腎綜合癥的有效治療方案。

2中醫(yī)對心腎綜合征的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)沒有心腎綜合征的病名，根據(jù)CRS的臨床表現(xiàn)心悸氣短、咳喘、水腫、乏力等癥狀，其治療可參考“水氣病、心悸、喘促、胸痹、痰飲、水腫”等范疇。[13-14]

21發(fā)病機(jī)制心屬火屬陽，腎屬水屬陰，心火降落于腎，使腎水不寒，腎水上升于心，使心火不亢?！端貑?六微旨大論》“升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天”。心腎都各自有陰陽，心腎之陰陽相互充養(yǎng)溫煦，周育平等[15]心腎相交在臨床中最突出的表現(xiàn)是心腎綜合征。楊曉媛等[16]提出CRS的病機(jī)為心腎兩臟虛衰，久而久之損及心腎之陽氣，導(dǎo)致心腎陽衰，加之外來治痰飲瘀血等隨氣機(jī)之升降，泛溢與于肌膚湊理、停于胸腹、凌心射肺而成。而張彤等[17]則認(rèn)為其病機(jī)為腎陽虛衰，陽虛一般都是兼氣虛，陽氣虛，不能行血，久之則瘀血，血不利則為水，在下則發(fā)為為水腫，在上則凌心射肺。

22治療歐陽秋芳等[18]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用真武湯顆粒，研究發(fā)現(xiàn)真武湯對心腎綜合征患者的腎微循環(huán)灌注、水腫、尿量改善方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。趙紅佳等[19]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加健心顆粒（人參、豬苓、葶藶子、生蒲黃、丹參等）結(jié)果表明可保護(hù)受損損傷的腎臟，明顯改善心腎功能。劉慧[20]發(fā)現(xiàn)腎康注射液可降低心腎損害及炎癥水平。張晶等[21]運(yùn)用益氣溫陽活血利水方（黃芪、黨參、淫羊藿、山萸肉、白術(shù)、茯苓、砂仁、澤蘭、丹參、鹿銜草、大黃、川芎、雞骨草）治療心腎綜合征，結(jié)果表明其可增強(qiáng)利水效果，減少利尿劑抵抗及其副作用，改善心腎功能。盧金萍等 [22]對老年慢性心腎綜合征的患者加用芪藶強(qiáng)心膠囊結(jié)果顯示治療組的有效率為921%，對照組的有效率為711%，結(jié)論表明芪藶強(qiáng)心膠囊具有較好的臨床治療效果，此外安全性也比較高。周世青等[23]對心腎綜合征患者使用濟(jì)生腎氣丸與α酮酸聯(lián)合治療，結(jié)果顯示治療組有效率高于常規(guī)組，此法可以改善患者的臨床癥狀與中醫(yī)癥候，臨床效果顯著。蔣飛等[24]用苓桂術(shù)甘湯和升降散治療CRS，表明其可更好的降低BNP，提高LEVF水平，并未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3結(jié)語

隨著社會逐漸老齡化，慢性心腎臟疾病呈逐年上升趨勢，其治療效果較差，預(yù)后不良，因此CRS備受廣大臨床醫(yī)生重視，這類患者的治療需要多學(xué)科的協(xié)同合作，包括心臟病學(xué)、腎臟病學(xué)和危重病學(xué)。在CRS的治療過程中不能把心臟和腎臟分而論治，其是一個有機(jī)的整體，要心腎同治，這與中醫(yī)的整體觀念不謀而合，心臟和腎臟疾病有著許多共同的危險因素，中醫(yī)藥根據(jù)其臨床表現(xiàn)及舌象脈象的不同辯證施治證，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，采用多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)治療，可有效的提高臨床效果，延緩疾病的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。

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