吳蘇楠

【摘 要】基于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，醫(yī)療聯(lián)合體概念提出并應用，是對醫(yī)療資源進行優(yōu)化配置的過程，解決了民眾看病難的問題。本文首先介紹了我國醫(yī)療聯(lián)合體的常見運行模式，其次分析了醫(yī)療聯(lián)合體對財務管理和會計核算的影響，最后總結(jié)了在財會管理上的改進措施，以供參考。

【關鍵詞】醫(yī)療聯(lián)合體；運行模式；財務管理；會計核算；影響

醫(yī)療聯(lián)合體，指的是在同一個區(qū)域內(nèi)，對醫(yī)療資源進行整合，通常包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院等。實踐證實，醫(yī)療聯(lián)合體的應用，實現(xiàn)了醫(yī)療、康復、護理的有序銜接，能充分發(fā)揮出三級醫(yī)院的專業(yè)技術優(yōu)勢，形成分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務模式，為患者就醫(yī)提供方便。以下從財會管理角度出發(fā)，探討了醫(yī)療聯(lián)合體帶來的影響。

一、我國醫(yī)療聯(lián)合體的常見運行模式

1.集團化模式

以三級醫(yī)院為核心，以資產(chǎn)管理工作為橋梁，聯(lián)合二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等，形成規(guī)范的聯(lián)合體組織。分析該模式的特點如下：（1）在組織架構(gòu)上，實行法人治理，設置理事會為決策機構(gòu)，設置管理層和監(jiān)事會，促使決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權分立，實現(xiàn)協(xié)調(diào)分工、約束制衡的目標。（2）在運行上，制定集團章程，明確各個機構(gòu)的責權利，對集團資源進行配置，針對財務、人事、后勤、考核等工作進行統(tǒng)一管理，建成信息化管理系統(tǒng)。

2.委托代管模式

對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理權、行政權、人事調(diào)配權進行委托管理，而機構(gòu)性質(zhì)、隸屬關系、工作職責、人員身份均不改變。該模式的突出特點，是能提高托管醫(yī)院的使命感和責任心，在不同層級的醫(yī)療機構(gòu)之間，建立職責明確、機制靈活的轉(zhuǎn)診機制，實現(xiàn)分工協(xié)作的目標。

3.院辦院管模式

由醫(yī)院出資建設社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，并對人員、資金、物品進行統(tǒng)一管理。該模式的特點，是醫(yī)院對社區(qū)機構(gòu)的支援全方位，社區(qū)機構(gòu)得到的幫扶，既包括人員、技術、管理，也包括設備和資金，由于醫(yī)院和社區(qū)機構(gòu)之間實現(xiàn)了資源共享，因此能提高資源利用效率。

4.醫(yī)療協(xié)作模式

基于技術合作理念下，不同醫(yī)院之間簽訂合作協(xié)議，從人員培訓、雙向轉(zhuǎn)診、技術支持等方面完善管理制度，實現(xiàn)分級診療、業(yè)務協(xié)作；而各個醫(yī)院之間沒有隸屬關系，處于獨立經(jīng)營狀態(tài)。當前多數(shù)地區(qū)采用醫(yī)療協(xié)作模式，加強了大醫(yī)院和二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院之間的聯(lián)動。

5.股份合作模式

核心醫(yī)院采用參股形式，和成員醫(yī)院進行合作，以人才、技術、資金、品牌等要素，參與成員醫(yī)院的運營，并設置專門管理機構(gòu)，負責協(xié)調(diào)工作。該模式的特點，是核心醫(yī)院、成員醫(yī)院之間具有共同利益，有利于開展密切的交流合作，能保證醫(yī)療聯(lián)合體的穩(wěn)定發(fā)展。

二、醫(yī)療聯(lián)合體對財務管理和會計核算的影響

1.對財務管理的影響

結(jié)合以往的研究報道，建立精簡高效的財會機構(gòu)，例如財務結(jié)算中心，是醫(yī)療聯(lián)合體開展財務管理工作的前提，有利于資金統(tǒng)一管理。然而實際情況中，財務管理存在的問題如下：（1）財權分散、監(jiān)督不力，存在資金浪費現(xiàn)象；（2）財務管理停留在人員調(diào)配、集中審批上，難以形成規(guī)模效應；（3）財務管理的信息化水平低，財務信息溝通不暢，無法為經(jīng)營決策提供支持。有學者研究指出，醫(yī)療聯(lián)合體采用委托代管模式時，財務管理工作按照財權集中程度，可以分為集中型、分權型、折中型三類，應該結(jié)合聯(lián)合體的實際情況合理選擇。

財務集中管理模式，目前在企業(yè)中應用廣泛，將其應用在醫(yī)療聯(lián)合體中，其一，能降低醫(yī)院的運營成本，實現(xiàn)事前控制、事中管理、事后評價，形成動態(tài)的、完善的管理流程；其二，能及時識別經(jīng)營風險，制定針對性的防范措施，提高醫(yī)院的市場競爭力；其三，能提高財務管理效率，減少財務信息中間層，縮短信息傳輸時間，為經(jīng)營決策提供支持；其四，有利于內(nèi)部資金控制，實現(xiàn)財務信息的垂直管理，推進醫(yī)院內(nèi)部物資調(diào)劑工作的開展。

2.對會計核算的影響

結(jié)合我國某城市的醫(yī)療聯(lián)合體管理經(jīng)驗，醫(yī)療聯(lián)合體在運營期間，由于財務關系更加復雜，因此加大了資產(chǎn)確認、收入計量等會計核算工作的難度。對此，應該從財產(chǎn)物資的確認、服務業(yè)務收入計量、獎金計算和分配等方面入手，明確產(chǎn)權關系、管理職責，規(guī)定聯(lián)合體的入賬依據(jù)。尤其是對交叉服務收入，要遵循公正客觀的處理原則，既明確收入來源，又兼顧各方利益，依據(jù)經(jīng)營業(yè)績計算獎金數(shù)額。以雙向轉(zhuǎn)診機制為例，醫(yī)療聯(lián)合體中的轉(zhuǎn)診患者費用，應該進行分類核算，具體如下：（1）將門診患者的預交款納入核算體系，一方繳納的預交款，采用代收形式掛賬核算；另一方采用購買服務的方式，來沖抵掛賬結(jié)算。（2）住院患者的診療費用，依據(jù)患者入院屬性、收費人員院區(qū)屬性確認，即患者入院屬性決定預交款歸屬，收費人員院區(qū)屬性決定住院費用歸屬，根據(jù)兩者差額進行結(jié)算。

三、醫(yī)療聯(lián)合體財會管理工作的改進措施

1.加大財政投入和醫(yī)保補償

針對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)，財政部門應該將分別投入轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一投入，確定出資人的地位和職責。第一，在聯(lián)合體的基礎建設、設備購買、學科研究、公共衛(wèi)生服務、政策性虧損補貼、離退休人員費用等方面，確保補償資金及時到位。第二，在預付方式上，按照人頭、病種、總額進行預付，及時將醫(yī)保資金撥付給醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，對醫(yī)保資金進行統(tǒng)籌配置。第三，醫(yī)保報銷要結(jié)合不同醫(yī)療機構(gòu)的級別，發(fā)揮出杠桿效應，促進醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，發(fā)揮出聯(lián)合體的優(yōu)勢。第四，建立績效評價體系，將評價結(jié)果和財政資金的使用、醫(yī)保預付經(jīng)費的配置相掛鉤。

2.提高會計報表編制要求

借鑒《政府會計準則》第20號、第33號規(guī)定，財政部門、主管部門可進一步規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體的財務報表、會計核算等工作，對財務會計實務操作進行指導。具體內(nèi)容如下：一是涉及多個獨立法人的集團、托管、兼并等聯(lián)合體，在財務會計問題上提出具體的指導意見。二是核心醫(yī)院對成員醫(yī)院運營帶來一定影響，針對績效評價指標體系建設、內(nèi)部經(jīng)濟往來核算、交叉服務的收支確認等，提出可行性的操作方案。三是隨著社會力量投資醫(yī)療政策的實施，以及合作辦醫(yī)模式的應用，醫(yī)院兼并、聯(lián)營業(yè)務越來越多，如何評估有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)，避免國有資產(chǎn)流失，針對合并業(yè)務進行核算，也是急需解決的問題。

3.健全資產(chǎn)管理制度

醫(yī)療聯(lián)合體是一種特殊的醫(yī)療服務體系，資金管理是聯(lián)合體運營發(fā)展的核心，集團總部掌握資金使用權，才能更好地配置到下屬醫(yī)院中，促進各項決策順利實施。第一，應建立集中式資產(chǎn)管理模式，既降低資金使用成本，又避免資金浪費現(xiàn)象，實現(xiàn)資金合理分配。第二，資金使用期間，應該具有完善的審批制度，嚴格按照預算資金的用途使用，防止資金占用或挪用。第三，落實報賬制度，形成規(guī)范的報賬流程，各項費用開支均要具有票據(jù)和經(jīng)辦人簽字，經(jīng)批準后才能報銷。第四，采購制度要統(tǒng)一合理，實行集中采購模式，能控制醫(yī)院支出，避免出現(xiàn)舞弊現(xiàn)象，提高資金使用效率。

4.構(gòu)建內(nèi)部審計系統(tǒng)

內(nèi)部審計系統(tǒng)的構(gòu)建，可對財務數(shù)據(jù)進行記錄、整理、分析，及時評估醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)營狀況。加強審計工作，一方面能提高財務管理效率，實現(xiàn)對下屬機構(gòu)的監(jiān)督，避免出現(xiàn)財務舞弊現(xiàn)象；另一方面能發(fā)現(xiàn)有無資金浪費、支出超標等情況，將監(jiān)督管理貫穿在醫(yī)院經(jīng)營的全過程，為聯(lián)合體的發(fā)展指明方向。

5.提高信息化水平

實現(xiàn)財會管理的信息化，有利于醫(yī)療聯(lián)合體分享財會信息，為運營決策提供支持，實現(xiàn)下屬醫(yī)院垂直管理的目標。以財務信息管理系統(tǒng)的應用為例，改變了傳統(tǒng)人工手動操作費時費力的缺陷，可以對門診收費、住院收費進行監(jiān)控，及時掌握醫(yī)院庫存情況，加強現(xiàn)金、支票、信用卡等票據(jù)的核對工作，保證賬實相符。此外，住院收費系統(tǒng)的應用，方便醫(yī)生在系統(tǒng)中開設醫(yī)囑，及時將患者檢驗信息傳遞到相應科室，將費用清單記錄在系統(tǒng)中，保證數(shù)據(jù)的真實性。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療聯(lián)合體是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物，能優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)院管理水平。文中介紹了幾種常見的聯(lián)合體運行模式，并分析了對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理和會計核算的影響。只有加大財政投入和醫(yī)保補償，提高會計報表編制要求，健全資產(chǎn)管理制度，構(gòu)建內(nèi)部審計系統(tǒng)，提高信息化水平，才能推進醫(yī)療聯(lián)合體健康發(fā)展。

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