劉 霞， 陳雪娥， 陳金通， 范 華， 王承黨

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是細(xì)菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入肝臟，使得肝實(shí)質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)及壞死，繼而形成膿腫，屬繼發(fā)性感染性疾病。PLA臨床表現(xiàn)多樣，多起病急、進(jìn)展快，易并發(fā)敗血癥、多臟器功能衰竭等，死亡率高達(dá)2.1%[2]。為進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧性分析223例PLA住院患者的臨床特征，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2012年1月-2015年12月收治的PLA住院患者223例，男性136例(61.0%)，女性87例(39.0%)，男女比例為1.56∶1；年齡中位數(shù)57歲(19～84歲)，其中61～70歲有37例(16.6%)，51～60歲有33例(14.8%)，<65歲有153例(68.6%)；平均住院天數(shù)20 d(3～63 d)。PLA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]：有腹痛、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超、CT或MRI等腹部影像學(xué)檢查結(jié)果及血液(或穿刺引流液)等病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 記錄所有研究對(duì)象的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等特點(diǎn)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈指臨床癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；顯效指臨床癥狀、體征消失，膿腫縮小≥50%；有效指臨床癥狀、體征改善，膿腫縮小<50%；無(wú)效指臨床癥狀、體征無(wú)改善，膿腫無(wú)縮小或擴(kuò)大。

1.4結(jié)果

1.4.1基礎(chǔ)病情況 223例中，有基礎(chǔ)病者169例(75.8%)，其中糖尿病129例(57.8%)，脂肪肝47例(21.1%)，膽系疾病(包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎、胰腺炎及肝膽胰腹部手術(shù)后等)7例(3.1%)，惡性腫瘤4例(1.8%)，乙型肝炎后肝硬化5例(2.2%)，酒精性肝病2例(0.9%)，慢性阻塞性肺病1例(0.4%)，高血壓病7例(3.1%)，冠心病5例(2.2%)。

1.4.2臨床表現(xiàn) 233例中，發(fā)熱207例(92.8%)，其中>39 ℃者93例(41.7%)，發(fā)熱時(shí)伴有明顯畏寒、寒戰(zhàn)者89例(39.9%)；右上腹痛134例(60%)，惡心、嘔吐33例(14.7%)，胸腔積液9例(4.03%)，少數(shù)病例合并腹水、黃疸、皮疹等。

1.4.3實(shí)驗(yàn)室檢查 C-反應(yīng)蛋白升高185例(185/195，94.9%)，血漿D-二聚體升高41例(41/45，91.1%)，外周血白細(xì)胞升高(>10×109L-1)113例(113/233，50.7%)，低蛋白血癥150例(150/220，68.2%)(表1)。

表1223例細(xì)菌性肝膿腫患者的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

Tab1Laboratory findings of 223 pyogenic liver abscess patients

檢測(cè)指標(biāo)異常患者比例(%)白細(xì)胞>10×109 L-1113/223(50.7)中性粒細(xì)胞百分比>70%149/223(66.8)糖化血紅蛋白>6.0%62/100(62.0)ρC-反應(yīng)蛋白/(mg·L-1)185/195(94.9) 9096/195(49.2) 8～9099/195(50.8)ρ降鈣素原/(ng·mL-1)127/142(89.4) >1032/142(22.5) 1.0～1095/142(67.0)血清白蛋白<35 g/L150/220(68.2)血漿D-二聚體>0.55 mg/L41/45(91.1)血清甲胎蛋白>13.6 ng/mL0 血清游離脂肪酸>769 Eq/L134/205(65.4)甘油三酯>1.70 mmol/L41/205(20.0)總膽固醇>5.65 mmol/L18/205(8.8)

1.4.4影像學(xué)特點(diǎn) 223例中，膿腫位于肝右葉的有151例(67.3%)，位于肝左葉的有59例(22.0%)，肝左右葉均有膿腫的有7例(3.1%)。膿腫多為單發(fā)(190/198，96.0%)，直徑≥5 cm占74.0%(165/223)(表2)。

表2223例細(xì)菌性肝膿腫患者的影像學(xué)特點(diǎn)

Tab2Image characteristics of 223 pyogenic liver abscess patients

膿腫特點(diǎn)n(%)大小/cm <558(26.0) 5～10144(64.6) >1021(9.4)位置 左葉59(22.0) 右葉151(67.3) 雙葉7(3.1) 左右葉交界處3(1.3) 尾狀葉1(0.4) 未知2(0.9)數(shù)量 單發(fā)190(96.0) 多發(fā)8(4.0)

1.4.5病原學(xué)檢測(cè) 223例中，行膿液培養(yǎng)137例，陽(yáng)性82例(59.9%)；行血培養(yǎng)182例，陽(yáng)性20例(11.0%)；同時(shí)行膿液和血培養(yǎng)122例，均陽(yáng)性者8例(6.6%)，僅1項(xiàng)陽(yáng)性者70例(57.4%);膿液培養(yǎng)同時(shí)檢出2種或2種以上生長(zhǎng)菌的有6例；血液及膿液培養(yǎng)陽(yáng)性病例中分離出肺炎克雷伯桿菌分別為12和67例，其他病原菌分布見(jiàn)表3。

表3223例細(xì)菌肝膿腫患者的病原菌分布特點(diǎn)

Tab3Microbiological isolates in blood and pus cultures in patients with pyogenic liver abscess patients

病原菌n血培養(yǎng)陽(yáng)性(%) n膿液培養(yǎng)陽(yáng)性(%)肺炎克雷伯桿菌12(6.6)67(48.9)大腸埃希菌2(1.1)6(4.4)鏈球菌屬1(0.5)4(2.9)脆擬桿菌1(0.5)0糞腸球菌1(0.5)4(2.9)解鳥(niǎo)氨酸拉烏爾菌01(0.7)摩式摩根菌1(0.5)1(0.7)銅綠假單胞菌01(0.7)白色假絲酵母菌2(1.1)2(1.5)產(chǎn)氣腸桿菌01(0.7)嗜水豚鼠氣單胞菌1(0.5)0鮑曼不動(dòng)桿菌01(0.7)布氏檸檬酸桿菌01(0.7)其他161(88.5)48(35.0)合計(jì)182(100)137(100)

1.4.6抗感染治療及引流 患者均經(jīng)正規(guī)的抗感染治療，其中最常用的抗生素是碳青霉烯類70例(31.4%)和頭孢哌酮/舒巴坦69例(30.9%)，其他有喹諾酮類55例(24.7%)，二代頭孢或頭霉素類29例(13.0%)，甲硝唑27例(12.1%)等。行膿腫穿刺引流161例，其中在B超或CT引導(dǎo)下行肝穿刺引流158例，切開(kāi)膿腫治療2例，手術(shù)治療1例。

1.4.7合并與不合并脂肪肝的肝膿腫特點(diǎn)比較 肝膿腫合并脂肪肝的患者中，合并糖尿病的有30例(63.8%)，而在未合并脂肪肝的患者中，合并糖尿病的有64例(36.7%)，二者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。另外，在合并脂肪肝的患者中，高密度脂蛋白膽固醇升高的比例明顯比未合并脂肪肝的患者低，二者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)，而其他如年齡、膿腫部位、膿腫大小、炎癥指標(biāo)以及病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率等，2組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4合并與不合并脂肪肝的肝膿腫患者特點(diǎn)比較

Tab4Characteristics of patients of pyogenic liver abscess with hepatic steatosis (HS) and without HS

特 征脂肪肝無(wú)合并合并男性/%107/176(60.8)28/47(59.6)年齡/歲59.00±19.0058.50±15.25基礎(chǔ)疾病 惡性腫瘤4/176(2.39)0 糖尿病64/176(36.7)30/47(63.8)☆☆ 肝硬化6/176(3.4)3/47(6.4) 心血管疾病8/176(4.5)2/47(4.3)膿腫部位 肝左葉46/176(26.1)13/47(27.7) 肝右葉119/176(67.6)32/47(68.1) 雙葉或交界處11/176(6.3)2/47(4.2)膿腫大小/cm <543/176(24.4)15/47(31.9) 5～10117/176(66.5)27/47(57.4) >1016/176(9.1)5/47(10.6)白細(xì)胞總數(shù)/L-1 <4 0005/176(2.8)2/47(4.2) 4 000～10 00085/176(48.3)17/47(36.2) >10 00086/176(48.9)28/47(59.6)中性粒細(xì)胞百分比>70%136/176(77.3)32/47(68.1)CRP≥90 mg/L77/157(49.0)19/38(50.0)PCT>10 ng/mL26/112(23.2)6/30(20.0)血漿D-二聚體>0.55 mg/L28/32(87.5)13/13(100)HbA1c>6.0%48/78(61.5)14/22(63.6)血清白蛋白<35 g/L123/179(68.7)27/41(65.9)總膽固醇>5.65 mmol/L14/166(8.4)4/39(10.3)甘油三酯>1.70 mmol/L28/166(16.9)13/39(33.3)☆c膽固醇/(mmol·L-1) 高密度脂蛋白>1.0425/166(15.1)1/39(2.5)☆ 低密度脂蛋白>3.648/166(4.8)2/39(5.1)血清游離脂肪酸>769 Eq/L21/166(12.7)5/39(12.9)病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)16/176(10.2)1/45(2.4)

CRP：C-反應(yīng)蛋白； PLT：血小板； HbA1c:糖化血紅蛋白. 表中數(shù)據(jù)除年齡外，余為n(%)。. 與無(wú)合并脂肪肝的患者比較，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

2 討 論

PLA是一種由細(xì)菌經(jīng)過(guò)不同途徑進(jìn)入肝內(nèi)所導(dǎo)致的感染性疾病。隨著人們生活水平的提高，大部分感染性疾病變少，但住院患者肝膿腫的發(fā)病率仍維持在(8～22)/100 000，死亡率為7.8%～28.6%[1]。既往研究表明，膽系疾病和糖尿病是PLA的2個(gè)主要易患因素[2-4]。隨著疾病譜的改變以及抗生素耐藥的發(fā)生，進(jìn)一步總結(jié)有關(guān)PLA診治的新進(jìn)展及探討新的有效的診治經(jīng)驗(yàn)有著極其重要的意義。

本研究顯示，57.8%的PLA患者合并糖尿病，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]，但僅有3.1%的患者合并膽系疾病，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]。膽系疾病減少可能與人們生活水平提高，更加注重飲食調(diào)節(jié)以及進(jìn)行及時(shí)健康體檢有關(guān)。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，僅50%的PLA患者出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高，卻有94.9%患者的C-反應(yīng)蛋白和89.4%患者的血降鈣素原出現(xiàn)不同程度的升高，提示在臨床上不能單純依賴外周血白細(xì)胞的升高來(lái)評(píng)估病情，應(yīng)結(jié)合各種炎癥指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。本研究中，91.1%的患者血漿D-二聚體升高，提示PLA患者的血液處于一定的高凝狀態(tài)，特別是伴有糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)病的患者，提示臨床醫(yī)師應(yīng)注意評(píng)估這類患者的血栓性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)行抗凝處理。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，PLA多位于肝右葉，單發(fā)，直徑多為5～10 cm，與既往研究的結(jié)果一致[2]。過(guò)去20年，肺炎克雷伯菌逐漸超越大腸埃希菌，成為PLA最主要的致病菌[6]。其他少見(jiàn)的有艱難梭菌、咽峽炎鏈球菌、豬霍亂沙門氏菌等。本研究中，肺炎克雷伯桿菌是最主要的致病菌(40.1%)，其次是大腸埃希菌(5.5%)，其中膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率59.9%，而血液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為11.0%，可能與肝膿腫相當(dāng)一部分病原菌為厭氧菌、培養(yǎng)條件苛刻，且多數(shù)患者在行培養(yǎng)前應(yīng)用廣譜抗生素，不易得到陽(yáng)性結(jié)果有關(guān)。另外，結(jié)核桿菌、寄生蟲(chóng)等特殊病原體在普通培養(yǎng)條件下陽(yáng)性率低，也會(huì)影響結(jié)果。本研究中，膿液和血液同時(shí)培養(yǎng)出同一致病菌的病例僅5例，提示臨床上應(yīng)盡早、多次進(jìn)行血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)以提高陽(yáng)性率。在本研究中，多數(shù)患者經(jīng)足量、敏感的抗生素治療有效，最常用的是碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、喹諾酮類，說(shuō)明抗感染治療仍是一線治療方案。目前，手術(shù)作為二線治療方案，隨著超聲及放射介入技術(shù)的發(fā)展，B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流逐漸取代手術(shù)成為治療肝膿腫的有效方法[7]。本組病例約71%的患者進(jìn)行膿腫穿刺引流，效果良好，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。本研究還顯示，合并脂肪肝的患者所占比例明顯偏高(47例，21.1%)。文獻(xiàn)證實(shí)，肥胖和胰腺脂肪浸潤(rùn)在重癥胰腺炎的發(fā)病中起重要作用，其機(jī)制可能是脂肪浸潤(rùn)增多，釋放游離脂肪酸，毒性增加所致[8]。同理，肝臟脂肪沉積是否在肝膿腫的發(fā)生、發(fā)展中起作用？本研究初步對(duì)是否合并脂肪肝與肝膿腫患者的膿腫大小、炎癥負(fù)荷等的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未顯示有相關(guān)性。

總之，PLA是一種嚴(yán)重的肝臟感染性疾病，患者多有糖尿病基礎(chǔ)病，肺炎克雷伯桿菌是最主要致病菌，抗感染結(jié)合膿腫穿刺引流是最主要的治療手段。本研究中脂肪肝與肝膿腫無(wú)明顯相關(guān)性，可能二者在疾病的發(fā)生、發(fā)展中確無(wú)關(guān)聯(lián)性，也可能與回顧性研究干擾因素多、單中心研究以及病例數(shù)量不足等因素有關(guān)，但這些都為進(jìn)一步的研究提供方向和思路。