曹先乾

持續(xù)性胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥, 造成胸痛的原因復(fù)雜多樣, 包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等, 其中急性冠脈綜合征所占比例較高, 且容易誤診［1］。經(jīng)過病史采集、查體、檢驗(yàn)、檢查一般可以明確診斷, 指導(dǎo)后續(xù)治療。但是仍有部分患者診斷不明確, 本院對(duì)這部分患者行急診冠脈造影, 取得了較滿意的結(jié)果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1～12月于本院就診且經(jīng)過病史采集、查體、檢驗(yàn)(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、D-二聚體等)、檢查(胸片、心電圖、心臟彩超、胸部CT等)等仍診斷不明的急性持續(xù)性胸痛患者30例, 其中男17例, 女13例；年齡43～71歲,平均年齡(56.8±8.3)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象及其家屬均簽署知情同意書, 同意納入研究。

1.2 方法 30例患者均行急診冠脈造影。消毒穿刺點(diǎn)(股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈)及其周圍, 全身鋪無菌單；穿刺點(diǎn)除進(jìn)行局部麻醉, 故患者在整個(gè)手術(shù)過程中保持清醒, 以便在術(shù)中遵從醫(yī)生的指示；穿刺后先進(jìn)入導(dǎo)絲, 沿該導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈鞘管, 動(dòng)脈鞘管在整個(gè)介入過程中都會(huì)保留；沿指引導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管, 然后撤走指引導(dǎo)絲, 只留下導(dǎo)管, 將導(dǎo)管末端分別送入到左、右冠狀動(dòng)脈口處, 進(jìn)行造影。

1.3 觀察指標(biāo) 冠脈造影檢查結(jié)束后, 記錄患者的造影結(jié)果, 并結(jié)合之前的全身檢查做出診斷, 觀察診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

30例患者中, 6例患者排除冠心病診斷, 24例確診為冠心病, 結(jié)合之前的血生化檢查, 其中不穩(wěn)定型心絞痛患者8例, 非ST段抬高型心肌梗死9例, 變異性心絞痛患者7例。見表1。

表1 30例患者冠脈造影結(jié)果(n)

3 討論

持續(xù)性胸痛是臨床上較多見的癥狀, 其病因多種多樣,一般經(jīng)過詳細(xì)的病史采集、疼痛的性質(zhì)、部位、誘因、持續(xù)時(shí)間, 結(jié)合全身檢查多能確診［2］。而引起持續(xù)胸痛的病因多危及患者的生命, 包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層心包填塞等, 臨床工作者應(yīng)當(dāng)及時(shí)診斷上述疾病, 并給予及時(shí)的正確的治療, 從而緩解患者的癥狀, 改善預(yù)后, 甚至挽救患者的生命［3］。

臨床上有部分持續(xù)性胸痛的患者經(jīng)過系統(tǒng)的檢查仍不能確診, 胸痛持續(xù)不緩解, 可能的原因?yàn)椋夯颊咝碾妶D表現(xiàn)不典型、病程早期心肌標(biāo)志物無明顯變化、患者胸痛癥狀不典型等。對(duì)于這部分患者作者認(rèn)為有必要行急診冠脈造影以明確冠心病的診斷［4,5］。冠心病是冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病, 如診斷治療不及時(shí)將危及患者的生命。

冠脈造影對(duì)于臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)不典型的冠心病患者的診斷率較高, 并可根據(jù)造影結(jié)果指導(dǎo)治療。大量ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病12 h內(nèi)行急診關(guān)愛造影受益最大,其心臟事件(死亡和再發(fā)心肌梗死)發(fā)生率較內(nèi)科保守治療者明顯降低。如發(fā)病超過12 h, 但仍有胸痛或伴有心源性休克的患者, 急診冠脈造影可延長(zhǎng)到發(fā)病后24～36 h。急性心肌梗死治療時(shí), 患者家屬應(yīng)盡量配合醫(yī)生, 以縮短從癥狀開始至急診冠脈造影的時(shí)間［6］。非ST段抬高型心肌梗死患者的危險(xiǎn)差異性較大。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者表現(xiàn)和檢查結(jié)果將患者的危險(xiǎn)性分為高、中、低度危險(xiǎn)。中、高度危險(xiǎn)的患者也應(yīng)急診冠脈造影, 但時(shí)間限制上不如ST短抬高型患者嚴(yán)格。根據(jù)病情可在入院后數(shù)小時(shí)到48 h內(nèi)實(shí)施。但患者血液檢查中反映心肌損傷的指標(biāo)升高、或經(jīng)充分藥物治療后, 仍反復(fù)發(fā)作心肌缺血或臨床表現(xiàn)有充血性心力衰竭或嚴(yán)重心律失?；蚣韧鲞^支架或搭橋術(shù)的患者, 應(yīng)考慮入院后數(shù)小時(shí)行急診冠脈造影。急診冠脈造影如果明確冠心病診斷, 必要時(shí)應(yīng)行支架植入術(shù)治療［7］。冠脈造影能夠提供具體的病變部位、累及的范圍、程度、類型等有用信息, 有利于醫(yī)生掌握病情的發(fā)展、控制、治療情況、預(yù)后等［8,9］。

本研究對(duì)于經(jīng)過系統(tǒng)檢查不能確診的急性持續(xù)性胸痛患者行急診冠脈造影, 6例患者排除冠心病診斷, 24例確診為冠心病, 結(jié)合之前的血生化檢查, 其中不穩(wěn)定型心絞痛患者8例, 非ST段抬高型心肌梗死9例, 變異性心絞痛患者7例。

綜上所述, 對(duì)于急性持續(xù)性胸痛不能確診的患者行急診冠脈造影可以明確冠心病診斷, 指導(dǎo)下一步治療, 從而緩解癥狀, 改善預(yù)后。