康 峰，賴曉菁，張秀菊，顏 健,鄧慧娟

(廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510370)

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ventricular ejection fraction，HF-PEF)超過心力衰竭總數(shù)的50%，常見于婦女、肥胖患者、老年人和患有糖尿病或高血壓的患者，預(yù)后較差。QRS-T夾角是近年來再次引起人們關(guān)注的一個無創(chuàng)性心電向量學(xué)指標(biāo)，是指心電向量圖中最大QRS向量與最大T向量之間的夾角。平面QRS-T夾角是否能預(yù)測HF-PEF患者的不良預(yù)后，本研究通過隨訪，探討平面QRS-T夾角是否能預(yù)測HF-PEF患者的不良預(yù)后。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取我院2014 年7月～2016年11月確診為HF-PEF 的患者193 例為研究對象，診斷均符合2012年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)提出的HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心包炎、急性心肌炎、肺動脈栓塞、腦血管意外、心源性休克、血流動力學(xué)顯著改變的心臟瓣膜病、腫瘤或自身免疫性疾病等。HF-PEF 患者按平面QRS-T夾角分為三組，0～50°為組1，50°～90°為組2，90°～179°為組3。通過查閱門診就診記錄、住院記錄、死亡記錄，電話等進(jìn)行隨訪，心血管事件包括因心力衰竭、心絞痛、心肌梗死住院及死亡等。

1.2方法

1.2.1心電圖數(shù)據(jù)的測量及QRS-T夾角的計算： 所有入選者均常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，平面QRS-T夾角由心電圖機自動測量，QRS-T夾角的計算方法為QRS波電軸減去T波電軸后取絕對值，當(dāng)所得結(jié)果>180°時用360°減去所得結(jié)果。

1.2.2記錄患者入院后其他臨床資料：如年齡、性別構(gòu)成、病史 ，NYHA心功能分級和B型腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等各項實驗室檢查等結(jié)果。估算腎小球濾過率(eGFR)采用中國eGFR課題協(xié)作組改良的簡化MDRD公式估算。

2 結(jié)果

2.1研究對象基本情況：193例患者中，男93例，年齡(77±12)歲，QRS-T夾角96°±20°；女100例，年齡(76±10)歲，QRS-T夾角106°±20°。隨訪12個月，隨訪期間發(fā)生心血管事件108例，其中心力衰竭77例，心絞痛、非致死性心肌梗死22例，心血管性死亡9例。

2.2臨床基線特征：通過對表1分析對比發(fā)現(xiàn)，與組1、組2比較，組3的高血壓、糖尿病、冠心病、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的比例較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，化驗指標(biāo)中血肌酐、BNP較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，心功能Ⅱ級的比例、三酰甘油較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3心血管事件的發(fā)生情況及生存分析：隨訪期間共發(fā)生心血管事件108例，其中組1 共27例，組2 共28例，組3共 53例。組1、組2心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[45.8%(27/59)比42.4%(28/66)，χ2=0.141，P>0.05]，組3的心血管事件發(fā)生率高于組1與組2[分別為77.9%(53/68)比45.8%(27/59)，χ2=14.03；77.9%(53/68)比42.4%(28/66)，χ2=17.67，兩者P均<0.05]。Kaplan-Meier分析顯示，組1和組2的生存曲線無明顯分離，兩組的累計無心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rank檢驗，χ2=2.151，P>0.05)。組3的生存曲線與組1、組2分離，其累計無心血管事件發(fā)生率明顯高于組1(log-rank檢驗，χ2=24.26，P<0.05)和組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(log-rank檢驗，χ2=10.81，P<0.05)。見表2。見圖3。

2.4影響心血管事件的多因素Cox回歸分析：多因素Cox回歸分析表明，QRS-T夾角、BNP、eGFR、NYHA心功能分級是心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1研究對象各組臨床基線資料比較

項目組1(n=59)組2(n=66)組3(n=68)QRS-T夾角(x±s,°)24±2071±12130±25年齡(x±s,歲)77±1278±1177±11例數(shù)(男/女,例)30/2932/3431/37體質(zhì)指數(shù)(x±s,kg/m2)23±424±424±4eGFR[x±s,ml/(min·1.73 m)]102±2496±22①85±30①②血肌酐(μmol/L)70.0(54.0,89.0)76.6(65.8,151)①87.2(50.4,102.0)①②③總膽固醇(x±s,mmol/L)4.8±1.24.8±1.14.8±1.3三酰甘油(mmol/L)1.32(0.80,1.65)1.33(0.89,1.82)1.30(0.92,1.71)①②BNP(x±s,pg/ml)148±96224±65①276±102①②高血壓[例(%)]34(57.6)32(48.5)50(73.5)①②糖尿病[例(%)]14(23.7)15(22.7)27(39.7)①冠心病[例(%)]12(20.3)25(37.9)①33(48.5)①②NYHA心功能 Ⅱ級[例(%)]41(69.5)38(57.6)①25(36.7)② Ⅲ、Ⅳ級[例(%)]18(30.5)28(42.4)①43(63.2)①②左室射血分?jǐn)?shù)(x±s,%)62±762±961±10

注：eGFR：估算腎小球濾過率；BNP：B型腦鈉肽；與組1比較，①P<0.05,與組2比較，②P<0.05，③Kruskal-Wallis H檢驗

圖1 研究對象各組的生存曲線

表2心血管事件獨立危險因素的多因素Cox回歸分析結(jié)果

因素β值SE值Wald值P值RR值(95%CI)QRS-T夾角0.2170.17119.291<0.051.012(1.006～1.017)BNP0.4030.2015.449<0.051.197(1.014～1.999)eGFR-0.0210.0020.086<0.050.999(0.996～1.003)心功能分級0.2120.2131.067<0.051.103(1.028～1.319)LVEF (%)0.1120.0111.215>0.051.010(0.99～1.035)

3 討論

目前HF-PEF發(fā)病率有上升趨勢，其基本機制主要是左心室向心性重構(gòu)，心肌主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性下降，左心室尺寸正?；蚪咏?，心腔大小不變甚至降低，射血分?jǐn)?shù)不變[1-2],國內(nèi)有報道表明HF-PEF伴左心室正常者主要為舒張功能異常，伴左心室擴大者可能合并左心室收縮功能異常[3]，不僅是舒張功能損害引起的，而且是由多種原因?qū)е氯墓δ軆鋼p害的結(jié)果，HF-PEF發(fā)病機制仍不十分明確,QRS-T夾角能否預(yù)測其心血管事件，國內(nèi)較少有研究。

QRS-T夾角是近年逐漸引起人們關(guān)注的一個無創(chuàng)心電向量學(xué)指標(biāo)，是指心電向量圖中最大QRS向量與最大T向量之間的夾角，依測量方法不同，分為空間QRS-T 夾角和平面QRS-T 夾角?？臻gQRS-T 夾角是三維空間的一個指標(biāo)，計算復(fù)雜，需要專業(yè)處理軟件及足夠的心電向量學(xué)知識，不易從常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上獲得。平面QRS-T 夾角主要指額面QRS向量與最大T向量之間的夾角，容易從心電圖上獲得，正常值為 0°～90°。

QRS-T夾角反映了心室除極向量和復(fù)極向量之間的關(guān)系，可靈敏的反映部分心臟的電活動，其變化不僅反映心室復(fù)極的改變，而且具有一定的臨床預(yù)測意義。國外Behzad等研究顯示[4]，心功能越差，QRS-T夾角越大，隨著心功能的改善，QRS-T 夾角逐漸變小；并且QRS-T夾角與LVEF、QRS波寬度、BNP均顯著相關(guān)。國內(nèi)研究也表明，平面QRS-T夾角和BNP顯著正相關(guān)[5]，與LVEF呈負(fù)相關(guān)[6-7]。本研究以HF-PEF為研究對象，分為三組，隨訪12個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HF-PEF的總體心血管事件發(fā)生率為56.0%。多因素Cox回歸分析顯示QRS-T夾角、BNP、eGFR和心功能分級對心血管事件的影響是獨立的，提示上述指標(biāo)可能反映了不同的病理生理機制，而LVEF對預(yù)后的判斷并無價值。既往研究顯示，BNP升高、eGFR下降可預(yù)測急性或慢性心力衰竭患者的不良預(yù)后[8-9]，本研究亦證實上述觀點。

Selvaraj等對376例HF-PEF患者進(jìn)行研究，分為三組(分別為0°～26°組，27°～75°組和76°～179°組)，進(jìn)行了12個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者的心血管不良事件生存率有明顯差異[10]。在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、eGFR、QRS波時間等因素后，發(fā)現(xiàn)大的QRS-T夾角(76°～179°)可作為除死亡以外的心血管事件的預(yù)測因子，將BNP納入Cox回歸模型后，QRS-T夾角與心力衰竭再住院率不再有關(guān)聯(lián)，但可作為因其他心血管疾病致再次住院的預(yù)測因素。

本研究顯示，QRS-T夾角0°～50°組和50°～90°組的無心血管事件生存率差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，與Selvaraj等報道不同，原因可能為國內(nèi)與國外患者的臨床基線特征等不同所致。本研究還提示，平面QRS-T夾角>90°時，心血管事件發(fā)生率明顯增加，可作為預(yù)測HF-PEF不良預(yù)后的獨立危險因素。其原因考慮為QRS-T夾角增大，預(yù)示著心電向量軸發(fā)生變化，而HF-PEF左心室發(fā)生向心性重構(gòu)時，心電向量會發(fā)生改變，因此QRS-T夾角從一個側(cè)面反映了心室的電重構(gòu)，而心室重構(gòu)預(yù)示不良的預(yù)后，當(dāng)平面QRS-T夾角>90°時，患者BNP往往有明顯升高，心功能進(jìn)一步惡化，患者心力衰竭及其他心血管事件發(fā)生率明顯增加，預(yù)后更差。

綜上所述，平面QRS-T夾角與心血管事件密切相關(guān)，QRS-T夾角>90°是HF-PEF患者不良預(yù)后的獨立危險因素，對其預(yù)后的判斷有一定的價值。