張婕

【中圖分類號】R473.7 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-162-01

新生兒急性腎衰竭（acute renal failure in the newborn infant ，ARF）是指新生兒在血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等多種病理狀態(tài)下，腎臟短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)為少尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中需腎臟排除的代謝產(chǎn)物（尿素、肌酐等）濃度升高。急性腎功能衰竭是嚴重疾病后期并發(fā)癥，是新生兒危重的臨床綜合癥之一。與重度窒息、早產(chǎn)、低出生體重兒、敗血癥等高度有關。預后較差，合并多器官功能衰竭的ARF患兒死亡率高達61%[1]早產(chǎn)兒由于腎功能不成熟，處理水、電解質(zhì)和酸性物質(zhì)的能力差，在嚴重缺氧、低血壓、重癥感染的應急狀態(tài)下，比足月兒更容易發(fā)生ARF。治療原則為早期治療原發(fā)病、控制液量、糾正電解質(zhì)紊亂、供給營養(yǎng)，應用常規(guī)治療后均無效，可選擇腹膜透析。腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，通過彌散和滲透原理，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過彌散和滲透作用進入腹腔，達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的。[2]腹膜透析用于急慢性腎功能衰竭的治療，是救治急慢性腎功能衰竭的有效手段之一，具有簡單方便、適應癥廣泛、安全有效和價格低廉的特點。近年來，在國內(nèi)外兒科領域被廣泛推廣。本文選取科室收治的首例早產(chǎn)兒腎功能衰竭行腹膜透析治療的患兒，合并早產(chǎn)、新生兒宮內(nèi)感染性肺炎、新生兒敗血癥，新生兒呼吸窘迫綜合癥，在綜合治療無效的基礎上進行腹膜透析治療，效果較為顯著，現(xiàn)將護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

患兒男，12分鐘，患兒因“胎齡32周，生后氣促、呻吟12分鐘”以“新生兒宮內(nèi)感染性肺炎？新生兒呼吸窘迫綜合征？新生兒敗血癥？早產(chǎn)兒，低出生體重兒”收入院。入院后逐漸出現(xiàn)呼吸困難、全身水腫、凝血功能異常及貧血、少尿，重癥感染等癥狀。后期發(fā)生以呼吸衰竭、急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)的多器官功能衰竭。急查腎功：肌酐：168.2umol/L，尿素：11.46mmol/L，結合臨床癥狀可慮新生兒急性腎功能衰竭，予以腹膜透析治療。應用方法：腹膜透析液100ml/H泵入腹膜透析管，30分鐘后夾閉，保留30分鐘后放液（放液約30分鐘）后再次泵入；腹膜透析至08-14患兒家屬放棄治療。血生化及腎功結果對比如下：

結果顯示本例患兒使用腹膜透析治療效果顯著。但在治療護理過程中先后出現(xiàn)白細胞增高、粒細胞缺乏、透析管堵管、滲漏等情況。在對該患兒進行系統(tǒng)化照護的過程中，逐漸積累經(jīng)驗，為照護此類患兒提供依據(jù)。

2 腹膜透析期間的護理

2.1 該患兒為早產(chǎn)兒、孕母產(chǎn)前胎膜早破，入院后急查血常規(guī)+CRP：WBC：4.90*10 9g/L，提示感染，透析過程中更加削弱腹膜的防御功能，護理上嚴格執(zhí)行無菌操作；將該患兒安置于病室一角，增加床間距，減少病房人員流動，加強環(huán)境的清潔衛(wèi)生，落實保護性隔離；保持傷口及敷料干燥、清潔。

2.2 早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能較差，汗腺發(fā)育差，對周圍環(huán)境要求高。室溫維持在24-26°，相對濕度在60-70%，腹膜透析液維持在37-37.5°[3]，透析過程中嚴密監(jiān)測患兒體溫，注意保暖。

2.3 準確記錄24小時出入量，尤其是尿量，嚴密監(jiān)測透出液的量、性質(zhì)及顏色變化，定期復查血氣、電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。

2.4 防止皮膚隧道口及隧道感染 腹膜透析期間患兒腹腔與外界相通，易造成感染，嚴格的消毒隔離和無菌操作技術尤為重要。預防腹膜透析引起的感染是護理工作的重點。護理操作時加強無菌觀念、保持傷口清潔、干燥，腹膜管出口及切口應用無菌敷料覆蓋，定時更換。

2.5 透析液引流不暢 該患兒腹膜透析后期出現(xiàn)此類情況，臨床主要表現(xiàn)為透析管單向阻滯，即液體可以進入但流出不暢。早期表現(xiàn)為穿刺點導管周圍滲液，晚期該患兒出現(xiàn)腹部及會陰部水腫。護理時應保持管道通暢，避免扭曲受壓。更換患兒體位、按摩腹部，促使官腔漂移。后期透析管內(nèi)有白色絮狀物，為纖維素堵管，使用含有肝素的透析液沖洗溶解后效果明顯。同時為防止管道堵塞，護理中應注意透析液放出時不易過快，以免大網(wǎng)膜浮動而填塞透析孔。

2.6 腹痛 腹痛與透析液溫度、滲透壓高低、酸堿不當、透析液灌入、排出速度過快或腹膜炎等因素有關。由于新生兒對疼痛表現(xiàn)為哭鬧、煩躁，可能被其他因素干擾，不能及時辨別。因此護理時要注意觀察患兒反應。嚴格掌握好透析液溫度，保持引流管通暢，適當調(diào)整引流管位置，必要時可熱敷或輕輕按摩腹部。

2.7 腹膜炎 是常見的腹膜透析并發(fā)癥，主要由于透析置管皮膚出口處感染引起。最早出現(xiàn)的并發(fā)癥為透析液渾濁。護理時保持透析置管處敷料干燥，無滲液、滲血，，若有及時更換；保持引流袋低于腹腔，防止逆流；透析液流腹腔期間夾閉管道；密切觀察體溫變化及腹部有無壓痛，引流出液體的顏色、性質(zhì)及量，定期留取標本做細菌培養(yǎng)；全身使用抗生素控制感染。

心得體會

綜上所述，腹膜透析治療新生兒ARF安全有效，且操作及所需設備較為簡單，可用于腎臟替代治療。早期診斷、早期行腹膜透析可以為腎功能恢復贏得時間，提高ARF的救治率。但目前缺乏專門針對新生兒腹膜透析的操作系統(tǒng)及規(guī)范化流程。腹膜透析是一項專業(yè)性較強的醫(yī)療技術，護理人員應具備腹膜透析專業(yè)知識、整體護理知識等，且新生兒又有其特殊性，因此護理此類患兒時不僅要熟知透析的原理、適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥等有關腹膜透析的理論，而且要嚴格落實無菌操作，并且具備處理突發(fā)事件的應急能力。研究適合新生兒的透析方案、和護理方案，將有利于提高新生兒腎臟疾病的護理質(zhì)量，對減輕患兒及家庭的痛苦具有重要意義。希望藉此篇照護經(jīng)驗與大家分享，讓護理同仁在工作中提供更有效優(yōu)質(zhì)的護理服務，從而提高該類患兒治愈率、降低并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] Ringer SA.Acute renal failure in the neonate[J].NeoReviews，2013，11（15）：e：243-251.

[2] 翁景文，劉靖媛，齊宇潔.腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭8例臨床分析[J].中國新生兒科雜志，2012，27（4）：259-261.

[3] 王雅平，黃建芬，張姿英，等.腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭的護理[J].實用護理雜志，2013，17（6）：37-38.