陳曼詩 陳春瑩 付艷霞

【摘要】 目的：研究腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后輔助藥物治療對(duì)其受孕和妊娠的影響。方法：選取2015年1月-2017年1月本院子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者150例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各50例。三組均接受腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后A組給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療，B組給予孕三烯酮治療，C組不予藥物治療，A、B組均治療3個(gè)月。三組均進(jìn)行隨訪，比較三組及不同分期患者術(shù)后妊娠率與妊娠結(jié)局。結(jié)果：術(shù)后隨訪結(jié)果顯示受孕88例（58.7%）、未受孕62例（41.3%）。其中妊娠者年齡22～40歲，平均（28.8±3.6）歲；受孕方式：輔助生殖15例、自然妊娠73例；手術(shù)結(jié)束直至受孕時(shí)間平均（10.6±4.5）個(gè)月；停藥直至受孕時(shí)間（5.2±1.1）個(gè)月；不良妊娠者33例（37.5%）、順利分娩55例（62.5%）。不同分期者妊娠率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組受孕39例（78.0%），均高于B、C組的26例（52.0%）、23例（46.0%），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均低于B、C組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)后接受GnRHa治療，能有效提升其受孕率并改善其妊娠結(jié)局，同時(shí)其對(duì)不同病情分期的子宮內(nèi)膜異位癥患者均有良好促孕效果，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥； 不孕； 腹腔鏡手術(shù)； 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑； 孕三烯酮； 妊娠

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of adjuvant drug therapy on pregnancy and pregnancy in laparoscopic treatment of endometriosis with infertility.Method：A total of 150 patients with endometriosis combined with infertility treated with laparoscopic surgery in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into group A，B and C，50 cases in each group.They were treated with laparoscopy，group A was treated with gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRHa），group B was given Gestrinone，group C was not treated，and group A and B were treated for 3 months.All three groups were followed up，postoperative pregnancy rate and pregnancy outcome were compared between three groups and different stages.Result：Follow up results showed that 88 cases（58.7%） were pregnant and 62 cases（41.3%） did not conceive.Among them，the pregnant age was 22-40 years old，average（28.8±3.6） years old；pregnancy way：15 cases of assisted reproduction and 73 cases of natural pregnancy；the operation ended until the time of pregnancy（10.6±4.5） months；the drug stopped until the time of pregnancy （5.2±1.1） months；33 cases（37.5%） of adverse pregnancy and 55 cases（62.5%） of successful delivery.The pregnancy rate and incidence of adverse pregnancy outcomes among different stages were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.39 cases（78.0%） of pregnancy in group A were all higher than 26 cases（52.0%） and 23 cases（46.0%）of group B and C，the differences were statistically significant（P<0.05），and the incidence of adverse pregnancy outcome in group A were lower than those of B and group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endometriosis combined with infertility patients receiving GnRHa after laparoscopic surgery can effectively improve their pregnancy rate and improve their pregnancy outcomes.At the same time，they have good results in patients with different stages of endometriosis.The pregnancy effect is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Endometriosis； Infertility； Laparoscopic surgery； GnRHa； Gestrinone； Pregnancy

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.034

子宮內(nèi)膜異位癥是當(dāng)前臨床較為常見的一種婦科疾病類型，患者由于體內(nèi)有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植于子宮內(nèi)膜以外的位置，并由此生長發(fā)育而引發(fā)自身子宮內(nèi)膜外異位結(jié)節(jié)病灶，對(duì)女性身體健康造成嚴(yán)重威脅的同時(shí)，也是引發(fā)女性不孕不育的一項(xiàng)重要原因[1]。腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)前臨床針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者的一項(xiàng)重要治療方案，其對(duì)解除患者體內(nèi)病灶、恢復(fù)患者輸卵管通暢等均有良好效果[2]。然而當(dāng)前臨床針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠結(jié)果的研究數(shù)量仍然不多，對(duì)不同藥物在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)后的妊娠影響也缺乏深度分析。本次研究將綜合以往經(jīng)驗(yàn)，以150例接受腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者為對(duì)象，觀察不同藥物對(duì)該類患者受孕及后續(xù)妊娠結(jié)局的影響并分析其原因?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年1月本院子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未接受過激素治療；患者接受過人工輔助性生育技術(shù)治療；本次研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，事前告知患者及其家屬，講解明確后簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道發(fā)育異?；颊?；免疫系統(tǒng)障礙患者；由于男方精液問題導(dǎo)致不孕的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各50例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療方法 三組首先接受腹腔鏡手術(shù)治療，針對(duì)腹內(nèi)粘連嚴(yán)重患者實(shí)施盆腔粘連分解術(shù)，確保患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，接受盆腔預(yù)防粘連治療；針對(duì)腹內(nèi)合并卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者實(shí)施囊腫剝除術(shù)治療，依據(jù)患者實(shí)際情況選擇是否實(shí)施卵巢重建術(shù)；針對(duì)腹內(nèi)合并有子宮腺肌腫瘤患者實(shí)施腺肌腫瘤剝除術(shù)治療。此外，子宮內(nèi)膜異位癥病情分期為Ⅲ、Ⅳ期患者還要接受直腸子宮陷凹重建術(shù)治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)清除患者盆腔內(nèi)部深度異位病灶，分離患者已經(jīng)封閉的直腸子宮陷凹，確?；颊咦訉m恢復(fù)正常解剖形態(tài)[3]。而后暴露其雙側(cè)宮骶韌帶，針對(duì)輸卵管形態(tài)異?；颊邔?shí)施輸卵管通液術(shù)或者輸卵管插管術(shù)，確認(rèn)患者輸卵管恢復(fù)通暢[4]。

1.2.2 藥物治療方法 （1）A組術(shù)后接受GnRHa治療，治療時(shí)間為術(shù)后月經(jīng)周期的1～5 d，1支/次，每4周輸注1次，每次輸注藥物包括亮丙瑞林（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg/支）3.75 mg+曲普瑞林（生產(chǎn)廠家：益普生法國生物技術(shù)公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20090274，規(guī)格：3.75 mg/支）3.75 mg+戈舍瑞林（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20160052，規(guī)格：3.6 mg/支）3.6 mg+氯化鈉注射液500 mL。而后間隔28 d后再次接受GnRHa治療，維持患者雌激素水平為110～180 pmol/L，持續(xù)治療3次。（2）B組接受孕三烯酮（生產(chǎn)廠家：Patheon U.K.Limited公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20080256，規(guī)格：2.5 mg×10 s）口服治療，治療時(shí)間為月經(jīng)周期第1天開始用藥，隔3天用1次，劑量2.5 mg/次，2次/周，持續(xù)治療3個(gè)月。（3）C組術(shù)后不予藥物治療。隨訪1年，隨訪期間要求患者定期接受性激素6項(xiàng)檢測，監(jiān)測其卵巢功能及排卵能力變化，針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者可接受輔助生殖。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同分期患者術(shù)后妊娠率與妊娠結(jié)局；比較三組患者術(shù)后妊娠率與妊娠結(jié)局[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 A組年齡20～42歲，平均（30.4±2.5）歲；依據(jù)r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)（美國生育協(xié)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)）[1]，患者疾病分期包括Ⅰ期10例、Ⅱ期14例、Ⅲ期14例、Ⅳ期12例。B組年齡20～41歲，平均（30.6±2.8）歲；疾病分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期12例、Ⅲ期15例、Ⅳ期12例。C組年齡20～41歲，平均（30.5±2.2）歲；疾病分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期13例、Ⅲ期14例、Ⅳ期12例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同分期患者妊娠率與妊娠結(jié)局比較 術(shù)后隨訪結(jié)果顯示受孕88例（58.7%）、未受孕62例（41.3%）。其中妊娠者年齡22～40歲，平均（28.8±3.6）歲；受孕方式：輔助生殖15例、自然妊娠73例；手術(shù)結(jié)束直至受孕時(shí)間平均（10.6±4.5）個(gè)月；停藥直至受孕時(shí)間（5.2±1.1）個(gè)月；不良妊娠者33例（37.5%）、順利分娩55例（62.5%）。不同分期者妊娠率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.030、2.244，P=0.820、0.841），見表1、2。

2.3 三組妊娠率與妊娠結(jié)局比較 A組受孕39例（78.0%），均高于B、C組的26例（52.0%）、23例（46.0%），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.429、10.866，P=0.006、0.001）；A組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均低于B、C組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.815、8.375，P=0.028、0.004），見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥作為一種多發(fā)于生育期的女性婦科常見疾病，其病理變化主要在于女性異位內(nèi)膜周期性出血并導(dǎo)致內(nèi)膜周圍組織不斷纖維化發(fā)展，最終形成異位結(jié)節(jié)，引發(fā)患者慢性盆腔疼痛、月經(jīng)疼痛異常、不孕不育等臨床癥狀[6]。子宮內(nèi)膜異位癥患者伴隨其病情發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致自身所有盆腔組織器官、卵巢、子宮直腸、雙側(cè)宮骶韌帶等均受到不利影響，病情嚴(yán)重者甚至?xí)绊懫湫厍?、腹腔等組織器官，對(duì)患者身體健康和家庭幸福均造成嚴(yán)重?fù)p害[7-8]。近年來我國臨床收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者數(shù)量越來越多，有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期婦女中的發(fā)病率已經(jīng)上升至15%，占婦女不孕不育原因的40%～50%[9-10]。該病已經(jīng)成為當(dāng)前婦科醫(yī)療領(lǐng)域的一項(xiàng)重點(diǎn)研究疾病，醫(yī)護(hù)人員在利用手術(shù)藥物等解除患者病變組織的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注患者由此引發(fā)的不孕不育問題，如此方能切實(shí)保障子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的家庭幸福。

腹腔鏡手術(shù)作為子宮內(nèi)膜異位癥患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其能夠全面清晰的了解患者盆腔實(shí)際病變情況，判斷患者異位病灶的實(shí)際病變程度，同時(shí)能有效發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)隱匿的深度病灶，對(duì)解除子宮內(nèi)膜異位癥患者深度盆腔粘連、輸卵管異常等亦有良好效果[11-12]。但就單純的手術(shù)效果而言，腹腔鏡手術(shù)治療只能解除子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的病灶，卻無法有效的快速緩解患者由于病情引發(fā)的體內(nèi)激素異常變化，只能等待其自身緩慢恢復(fù)。因此腹腔鏡手術(shù)無法達(dá)到促使患者快速受孕的效果[1-2]。也正因此，在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)后必須要給予其合適恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟拍茏畲蟪潭鹊靥嵘颊呤茉心芰?。事?shí)上，子宮內(nèi)膜異位癥患者受病情影響，其盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)生異變改變的同時(shí)，自身免疫機(jī)制、內(nèi)分泌機(jī)制、卵巢功能以及受孕妊娠機(jī)制等均存在一定異常，這才是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕不育的關(guān)鍵因素[13-14]?？梢灶A(yù)見的是，子宮內(nèi)膜異位癥患者即使在接受腹腔鏡手術(shù)治療后，其妊娠后胚胎質(zhì)量以及宮腔質(zhì)量相較正常女性也已經(jīng)受到不利影響，這也是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者無法受孕的重要原因[15-17]。因此，腹腔鏡手術(shù)是確保子宮內(nèi)膜異位合并不孕患者能夠受孕妊娠的基礎(chǔ)手段，而術(shù)后藥物治療則是確保子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者能夠受孕妊娠的關(guān)鍵措施。例如長效醋酸亮丙瑞林、米非司酮、孕三烯酮、GnRHa等藥物，均是當(dāng)前臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕不育的重要藥物類型。本研究結(jié)果顯示，A組受孕39例（78.0%），均高于B、C組的26例（52.0%）、23例（46.0%），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均低于B、C組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因在于，GnRHa能夠與女性體內(nèi)垂體GnRH受體進(jìn)行有效結(jié)合，促使女性體內(nèi)垂體分泌的促性腺激素持續(xù)下降，該藥物具有抑制女性內(nèi)源性LH分泌、預(yù)防卵泡過早黃素化、促進(jìn)卵泡發(fā)育同步化等多種作用，對(duì)促進(jìn)卵泡快速發(fā)育以提升排卵效果、促進(jìn)患者子宮恢復(fù)以提升胚胎著腔質(zhì)量等均有積極作用[18]。而孕三烯酮的藥效作用則主要集中在抗孕激素以及抗雌激素活性上，其能快速促使子宮內(nèi)膜及異位病灶細(xì)胞失活退化。因此GnRHa相較孕三烯酮具有更好的促排卵效果，這也是本次研究中A組患者妊娠率和良好妊娠結(jié)局高于B組的重要原因。此外，本次研究中針對(duì)不同分期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的妊娠率和妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不同分期者妊娠率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是不會(huì)受到其病情分期影響的，該方案即使對(duì)病情較為嚴(yán)重的患者也有一定的治療效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)后接受GnRHa治療，能有效提升其受孕率并改善其妊娠結(jié)局，同時(shí)其對(duì)不同病情分期的子宮內(nèi)膜異位癥患者均有良好促孕效果，值得臨床推廣。在后續(xù)研究進(jìn)程中，可進(jìn)一步擴(kuò)大藥物試驗(yàn)范疇，增加更多患者數(shù)量與藥物類型，更有助于發(fā)現(xiàn)不同藥物在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者手術(shù)基礎(chǔ)上的促妊娠效果。

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（收稿日期：2018-05-19） （本文編輯：董悅）