俞鑫苗 陳偉鑫

[摘要] 目的 探討腹壁懸吊替代氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床效果。 方法 選取2015年2月～2018年1月我院收治的84例膽囊炎患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，各42例，對(duì)照組采取常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，研究組采取腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分析對(duì)比兩組患者術(shù)后治療有效率、手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)后研究組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組惡心嘔吐、肩部疼痛、皮下水腫、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹壁懸吊替代氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎可顯著提高治療有效率，降低術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹壁懸吊下經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)；常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)結(jié)果；并發(fā)癥發(fā)生率

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of laparoscopic cholecystectomy and conventional pneumoperitoneum cholecystectomy with abdominal wall suspension instead of pneumoperitoneum. Methods Eighty-four cholecystitis patients admitted to our hospital from February 2015 to January 2018 were selected and divided into a control group and a study group according to the random number table method. 42 patients in the control group underwent conventional laparoscopic cholecystectomy. For resection， the study group underwent laparoscopic cholecystectomy under abdominal wall suspension. The postoperative therapeutic efficacy， surgical outcomes and complication rates were analyzed and compared between the two groups. Results The effective rate of treatment in the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss， operation time， and postoperative anus exhaust time were significantly lower in the study group than in the control group （P<0.05）； The incidence of postoperative complications such as nausea and vomiting， shoulder pain， subcutaneous edema and infection was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Abdominal wall suspension instead of pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis can significantly increase the efficiency of treatment， reduce intraoperative blood loss， operation time， incidence of postoperative complications and has higher safety. It is worthy of further promotion in clinical application.

[Key words] Abdominal wall suspension laparoscopic cholecystectomy；Conventional pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy；Surgical outcomes；Incidence of complications

膽囊炎是臨床上比較常見的疾病，其發(fā)病率較高。根據(jù)臨床癥狀的不同，可分為急性和慢性兩種，其中以急性膽囊炎為主，急性膽囊炎患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的右上腹疼痛、惡心嘔吐、體溫升高的癥狀，嚴(yán)重時(shí)疼痛會(huì)向肩部擴(kuò)散，造成肩部疼痛；慢性膽囊炎患者多為持續(xù)性脹痛，右肩部多呈放射性疼痛[1]。病情癥狀較輕的患者多采取藥物治療，病情比較嚴(yán)重的則應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取手術(shù)治療，避免病情進(jìn)一步惡化。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為了膽囊炎患者首選手術(shù)方式[2]。常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要人工氣腹輔助，而CO2氣腹會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，臨床療效不太理想。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種免氣腹腹腔鏡手術(shù)，可消除常規(guī)CO2氣腹對(duì)患者的影響[3]。本次研究我院主要探討腹壁懸吊替代氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)和常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2018年1月我院收治的84例膽囊炎患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和研究組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)血常規(guī)檢查、輔助檢查均確診為急性膽囊炎；所有患者均簽署了本研究的知情同意書[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有糖尿病、冠心病者；排除心肺功能異常者；排除具有手術(shù)或麻醉禁忌者[5]。

對(duì)照組男19例，女23例，年齡22～78歲，平均（58.3±4.2）歲，結(jié)石性急性膽囊炎17例，非結(jié)石性急性膽囊炎25例；研究組男18例，女24例，年齡23～81歲，平均年齡（58.7±4.5）歲，結(jié)石性急性膽囊炎15例，非結(jié)石性急性膽囊炎27例。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。同時(shí)經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要對(duì)手術(shù)器具進(jìn)行消毒，同時(shí)護(hù)理人員要給患者家屬介紹清楚手術(shù)中存在的問題，做好準(zhǔn)備工作后，患者取仰臥位，經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉。患者進(jìn)行氣管插管，用CO2建立氣腹，成功后置入腹腔鏡中，患者取頭高腳低位，左向傾斜30°，腹腔鏡下將患者膽囊管和動(dòng)脈切除，用鈦夾夾閉膽囊管和動(dòng)脈[6]。接著將膽囊從膽囊床上剝離下來，放出CO2，縫合切口，最后使用T管進(jìn)行引流。如果在手術(shù)過程中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血、膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰等特殊情況則需要結(jié)合患者的實(shí)際病情進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[7]。

1.2.2 研究組 研究組采取腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)前同對(duì)照組患者相同，然后患者取仰臥位，經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉，在患者臍下緣行一個(gè)1.5 cm 的弧形切口，將腹壁提拉器放入患者腹腔內(nèi)，保證支撐桿頭端進(jìn)入，調(diào)整好支撐桿的角度，借助牽拉桿將提來氣腹外部分固定，上提懸吊腹壁[8]。在臍緣切口放置腹腔鏡，腹腔鏡操作方法同對(duì)照組相同，手術(shù)結(jié)束后拔除器械，使用T管進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)

分析對(duì)比兩組患者術(shù)后治療有效率、手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率。治療有效率=顯效率+有效率。顯效：經(jīng)血常規(guī)檢查和輔助檢查，患者肝功能、膽囊恢復(fù)正常，腹部疼痛等臨床癥狀消失。有效：經(jīng)血常規(guī)檢查和輔助檢查，患者肝功能、膽囊均明顯改善，腹部疼痛等臨床癥狀基本消失。無效：經(jīng)血常規(guī)檢查和輔助檢查，患者肝功能及臨床癥狀并無改善甚至惡化[9]。

手術(shù)結(jié)果主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間。術(shù)中出血量采用手術(shù)貼膜、自體血液回收機(jī)收集[10]。術(shù)后并發(fā)癥主要包括惡心嘔吐、肩部疼痛、皮下水腫、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料以%表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后治療有效率對(duì)比

研究組總有效率為95.2%，對(duì)照組總有效率為78.6%，研究組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)果對(duì)比

研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組惡心嘔吐、肩部疼痛、皮下水腫、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽囊炎是臨床上常見的一種外科疾病，發(fā)病率較高，根據(jù)臨床癥狀可將其分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎兩種，且患者常合并膽石癥[11]。膽囊炎發(fā)病原因多為膽囊內(nèi)結(jié)石梗阻或膽囊管扭轉(zhuǎn)，造成膽道腫瘤阻塞。急性結(jié)石性膽囊炎主要是由于結(jié)石堵塞膽囊管，從而造成膽囊內(nèi)的膽汁無法分泌，再加上細(xì)菌感染，最終引發(fā)急性膽囊炎[12]。慢性膽囊炎患者主要臨床癥狀為持續(xù)性的右上腹疼痛、惡心嘔吐，膽囊區(qū)存在輕度叩擊痛；急性膽囊炎癥狀表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛、體溫上升、右上腹有明顯腫大的包塊[13]。由于膽囊炎發(fā)病癥狀和普通的胃腸病相似，所以很多人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)不太重視，簡單的吃一些胃藥緩解疼痛，因此在生活中出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)去醫(yī)院檢查，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)期[14]。臨床檢查時(shí)需要檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹部X線片顯示膽囊區(qū)為陽性結(jié)石，使用B超檢查膽囊壁厚大于4 mm，膽囊體力增大，利用靜脈膽道造影發(fā)現(xiàn)膽囊不顯影，使用CT或MRI顯示膽囊結(jié)石。由于膽囊炎病情發(fā)展較快，因此一旦確診就要及時(shí)接受治療[15-16]。患者接受治療時(shí)，對(duì)于癥狀較輕的患者可以采取非手術(shù)治療，如使用抗生素、禁食、注意休息以及藥物治療等，待確診后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于癥狀較重的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，大多數(shù)患者可以使用傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)，但是對(duì)于患有糖尿病的患者以及身體素質(zhì)較差的患者應(yīng)當(dāng)使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要借助CO2人工氣腹，腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作空間要求較大，注入CO2后會(huì)造成腹腔高壓，從而使患者膈肌上升，肺通氣量減少，循環(huán)阻力增加，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響。另外，長期處于腹腔高壓狀態(tài)會(huì)使過量的CO2經(jīng)患者創(chuàng)傷組織吸收，進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)高碳酸血癥。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種免氣腹腹腔鏡手術(shù)類型，同常規(guī)氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)比，它不用建立人工氣腹，而是通過機(jī)械懸吊的方式為醫(yī)生提供足夠的手術(shù)操作空間。同時(shí)，腹壁懸吊會(huì)消除患者心肺功能的干擾。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)最早應(yīng)用于日本，因其操作簡單，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，目前已成為了膽囊炎患者膽囊切除的首選方式[17-18]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時(shí)間，臨床效果更理想。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)臍下弧形切口將器械置入腹腔內(nèi)，操作空間較大，視野清晰，再加上吸引器持續(xù)吸引，可有效減少術(shù)中出血量；常規(guī)經(jīng)腹腔將膽囊切除術(shù)在持續(xù)灌注CO2，保持腹腔壓力的基礎(chǔ)上，還要控制手術(shù)裝置。而腹腔懸吊值只需將裝置固定在懸臂上，操作簡單，可有效縮短手術(shù)時(shí)間；進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除時(shí)，電刀會(huì)產(chǎn)生煙霧，影響手術(shù)視野。常規(guī)氣腹法需要進(jìn)行沖洗來消除煙霧，但沖洗時(shí)會(huì)引起氣壓變化，影響手術(shù)進(jìn)行。而腹壁懸吊法可借助吸引器進(jìn)行排煙，不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行[19]。表3結(jié)果顯示，研究組惡心嘔吐、肩部疼痛、皮下水腫、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。常規(guī)經(jīng)氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)過程中CO2會(huì)殘留在患者膈間隙，刺激膈神經(jīng)，術(shù)后引發(fā)患者肩部疼痛；患者腹腔內(nèi)殘留的CO2會(huì)隨手術(shù)切口進(jìn)入皮下，從而引發(fā)皮下水腫；人工氣腹會(huì)影響患者腹腔內(nèi)臟器功能，對(duì)患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，因此患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥；手術(shù)過程中殘留CO2過多，術(shù)后患者血液中CO2分壓提高，從而引發(fā)高碳酸血癥[20]。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)不用建立人工氣腹，可消除CO2對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

另外，本次研究結(jié)果顯示，研究組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)照組總有效率為78.6%，研究組總有效率為95.2%，提示腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效更理想。除了手術(shù)治療外，常規(guī)護(hù)理和日常預(yù)防也尤為重要。環(huán)境方面，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給患者提供一個(gè)舒適安靜的康復(fù)環(huán)境，定期對(duì)患者房間進(jìn)行通風(fēng)，保持空氣流通。其次是飲食方面，少吃油膩性食物，多吃一些富含維生素的蔬菜，要注意合理飲食，不能暴飲暴食，尤其是早餐一定要吃，避免出現(xiàn)結(jié)石。在心理方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解患者的情況，多與患者溝通交流，注意患者的行為，讓患者能夠安心養(yǎng)病，感受到溫暖。病情預(yù)防方面要注意以下幾點(diǎn)：第一，保持大便通暢，盡量避免便秘；第二，適當(dāng)?shù)膮⒓右恍w育運(yùn)動(dòng)，提高自身素質(zhì)；第三，在日常生活中，應(yīng)當(dāng)保持心情舒暢，家庭和睦，心態(tài)也會(huì)影響病情。

綜上所述，腹壁懸吊替代氣腹經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎可顯著提高治療有效率，降低術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-24）