黎小平 王凡 劉超 方慶珊

[摘要] 目的 觀察雙TST（Tissue-selecting Therapystapler）術(shù)治療環(huán)狀混合痔的治療效果。 方法 選取2015年2月～2016年6月我院胃腸外科收治的60例環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象，按住院號(hào)單雙分為實(shí)驗(yàn)組（n=30，采取雙TST術(shù)式）和對(duì)照組[n=30，采取PPH（Procedure for Prolapsing Hemorrhoids）術(shù)式]。兩組在治愈率、切下組織的量、手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)后切口疼痛、水腫、出血、吻合口狹窄以及復(fù)發(fā)、肛門墜脹率等方面進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組在手術(shù)、住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在切下組織的量、水腫、疼痛、出血及吻合口狹窄、術(shù)后復(fù)發(fā)肛門墜脹率方面實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相對(duì)于PPH，雙TST術(shù)在治療環(huán)狀混合痔中具有更好的療效。

[關(guān)鍵詞] 雙TST術(shù)；PPH；環(huán)狀混合痔

[中圖分類號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0042-04

[Abstract] Objective To observe the effect of double TST（Tissue-selecting Therapystapler） on the treatment of annular mixed hemorrhoids. Methods 60 patients with annular mixed hemorrhoids who were admitted in the Department of Gastrointestinal Surgery of our hospital from February 2015 to June 2016 were selected as study subjects. The patients were divided into experimental group（n=30） treated with double TST and control group（n=30） treated with Procedure for Prolapsing Hemorrhoids（PPH）， according to the odd and even numbers of their hospital admission number. The two groups were compared in terms of cure rate， amount of tissue removed， surgery time and hospital stay， postoperative incision pain， edema， hemorrhage， anastomotic stenosis and recurrence， and rate of anus bulge. Results There was no significant difference between the two groups in the time of surgery and hospital stay（P>0.05）. The amount of tissue excision， edema， pain， hemorrhage， anastomotic stenosis， and postoperative recurrent anal swell rate in the experimental group were significantly better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with PPH， double TST has better efficacy in the treatment of annular mixed hemorrhoids.

[Key words] Double TST； PPH； Annular mixed hemorrhoid

PPH（Procedure for Prolapsing Hemorrhoids）是意大利學(xué)者Longo根據(jù)肛墊下移理論創(chuàng)造治療痔瘡的一種新術(shù)式，由于具有微創(chuàng)，使其在我國肛腸界得到普遍的應(yīng)用，成為當(dāng)下治療痔最主要的術(shù)式之一，然而PPH的本義是治療脫垂的痔，現(xiàn)在有濫用的趨勢(shì)，近段時(shí)間以來，有關(guān)PPH 的嚴(yán)重并發(fā)癥：如早期的術(shù)后大出血、直腸穿孔、直腸陰道瘺等[1]，晚期的吻合口狹窄逐漸被大家認(rèn)識(shí)和了解，同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率高也是不可回避的問題，TST是我國學(xué)者在PPH的基礎(chǔ)上的優(yōu)化和改良，具有PPH優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，又避免了其吻合口狹窄[2]。環(huán)狀混合痔是PPH絕對(duì)適應(yīng)證，為有效避免 PPH 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，本試驗(yàn)采用雙TST（Tissue-selecting Therapystapler）法，討論其在環(huán)狀混合痔中的治療情況，并與傳統(tǒng)的PPH相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年2月～2016年6月我院胃腸外科收治住院的60例環(huán)狀混合痔患者，按住院號(hào)單雙分為實(shí)驗(yàn)組（n=30，采取雙TST術(shù)式）和對(duì)照組（n=30，采取PPH術(shù)式），兩組患者性別、年齡、術(shù)前病期構(gòu)成、平均病程以及癥狀所得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性，見表 1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）參照《痔臨床診治指南》中的環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，可耐受手術(shù)者；（3）凝血功能大致正常者；（4）均簽署自愿參加實(shí)驗(yàn)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）合并肛裂、肛瘺以及腸道腫瘤及炎癥者；（2）不能耐受手術(shù)以及麻醉者。

1.3 治療方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前常規(guī)一般檢查，特別腸鏡檢查是不可缺的，可排除腸道的腫瘤及炎癥，術(shù)前當(dāng)晚口服復(fù)方聚乙二醇散劑加水2000 mL，術(shù)前 4 h禁食禁水，一般不清潔灌腸。手術(shù)具體過程：（1）麻醉一般采取腰麻，麻醉成功后，取俯臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。用肛窺充分?jǐn)U肛。（2）用三把皮鉗分別于肛門的3、7、11點(diǎn)提起肛周皮膚，選用半圈（也叫一個(gè)孔）肛窺然后插入肛門，拔除內(nèi)筒后，使切除的左半圈痔上黏膜位于開環(huán)式的窗口內(nèi)。（3）用兩個(gè)0的薇橋線在黏膜及黏膜下層進(jìn)行縫合，盡量不要縫到肌層，否則容易出血和術(shù)后疼痛。（4）將吻合器頭部張開到最大后插入擴(kuò)肛器內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)，注意不應(yīng)太緊，旋緊吻合器，使松弛的直腸黏膜通過肛門鏡的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)。當(dāng)吻合器指示窗的指針進(jìn)入綠色安全范圍，如是已婚女性一定要檢查陰道后壁看是否光滑完整，并保持60 s后，打開保險(xiǎn)，完成擊發(fā)，再等待60 s后，將吻合頭松開到最大并取出。（5）觀察吻合口，如有橋連，用組織剪直接剪斷，盡量不使用電刀；兩端貓耳分別上鉗后用“7”號(hào)絲線雙重結(jié)扎。同法處理右半圈，注意兩個(gè)半圈應(yīng)不在同一平面上。若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行“8”字縫扎止血。肛門納入九華栓，常規(guī)檢查手術(shù)切除標(biāo)本并送病理檢查。

1.3.2 對(duì)照組 手術(shù)前的檢查和腸道準(zhǔn)備與實(shí)驗(yàn)組一致，具體手術(shù)操作步驟參照PPH的標(biāo)準(zhǔn)流程。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組切下組織的量、療效、手術(shù)及住院時(shí)間、切口疼痛指數(shù)、出血、水腫等早期情況和術(shù)后晚期并發(fā)癥如吻合口狹窄以及術(shù)后半年復(fù)發(fā)率。

1.4.1 治療效果[4] 按《痔臨床診治指南》中的痔臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，檢查痔已消失。顯效：臨床癥狀明顯減輕，體征基本消失。有效：治療后癥狀稍改善，檢查痔稍縮小。無效：癥狀及形態(tài)與治療前無變化。一般術(shù)后半年確定為療效評(píng)定時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后總有效率=（治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 切下組織的量 切下組織的量用天平秤，并以g為單位。

1.4.3 手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間 手術(shù)及住院時(shí)間分別以 min和d為單位。

1.4.4 術(shù)后疼痛 采用視覺模擬評(píng)分（VAS） 法：0 分為無痛，10 分為最痛。觀察術(shù)后 12、24 h，術(shù)后第 3、7天排便時(shí)疼痛評(píng)分。

1.4.5 術(shù)后出血 觀察術(shù)后 24 h 及術(shù)后第 3、5、7 天肛門出血量情況。

1.4.6 肛門水腫[5] 0分為無肛門水腫，1分：肛緣及創(chuàng)面周圍輕度水腫，2分：肛緣及創(chuàng)面周圍中度水腫，3分：肛緣及創(chuàng)面周圍水腫明顯。

1.4.7 吻合口狹窄[6] （1）不能進(jìn)入食指末節(jié)（直徑<2 cm）為Ⅰ度。（2）不能進(jìn)入食指中節(jié)（直徑<1.5 cm）為Ⅱ度。（3）不能進(jìn)入食指頭節(jié)（直徑<1.0 cm）為Ⅲ度。

1.4.8 復(fù)發(fā)情況 電話加門診隨訪半年，以臨床上再次出現(xiàn)便后出血、肛門潮濕感等不適。查體：肛門區(qū)有痔核脫出，并排除炎癥、腫瘤、肛裂等原因引起為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間分析采用單因素方差分析方法，組內(nèi)分析采用重復(fù)測(cè)量分析方法。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后治愈率、顯效率、手術(shù)和住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率比較

兩組手術(shù)及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但實(shí)驗(yàn)組在治愈率、顯效率、切下組織的量、切口的水腫、疼痛（術(shù)后第3、5天）以及復(fù)發(fā)率、肛門墜脹率等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2～5。

2.2 術(shù)后出血

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后無一例大出血，而PPH有1例術(shù)后出血100 mL左右，通過保守治療成功，未二次手術(shù)止血。

2.3 術(shù)后肛門狹窄

實(shí)驗(yàn)組無一例術(shù)后肛門狹窄，而PPH組2例肛門輕度狹窄，通過門診定期擴(kuò)肛而恢復(fù)正常。

3討論

混合痔圍繞直腸肛管一周，即稱為環(huán)狀混合痔，是痔瘡發(fā)展的最后階段，基本上均需手術(shù)治療。手術(shù)治療的方式多樣[7]：環(huán)狀混合痔內(nèi)貫穿結(jié)扎、外雙半環(huán)切除縫合術(shù)、環(huán)狀混合痔外縱切縫內(nèi)注射術(shù)、環(huán)狀混合痔外切縫內(nèi)懸吊縫扎術(shù)、混合痔完全閉合術(shù)（環(huán)切術(shù)、軟木塞法），這些手術(shù)大多存在著術(shù)后疼痛劇烈、出血較多、傷口愈合時(shí)間較長等缺點(diǎn)。

在環(huán)狀混合痔治療上目前PPH術(shù)式已占主導(dǎo)地位。盡管 PPH比傳統(tǒng)手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)，但在臨床確實(shí)有部分患者術(shù)后疼痛比傳統(tǒng)手術(shù)要?jiǎng)×业亩?，而且術(shù)后出血也是可怕的，出現(xiàn)了以往傳統(tǒng)手術(shù)沒有的嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

最近歐美許多發(fā)達(dá)國家應(yīng)用 PPH治療痔瘡方面大幅下降，特別是在美國，一方面與其國內(nèi)的醫(yī)保政策有關(guān)，另一方面也與PPH的嚴(yán)重并發(fā)癥不無關(guān)系。針對(duì) PPH 存在的缺點(diǎn)和其嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)許多肛腸專家進(jìn)行許多有益的探索[9]，如PPH術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)或加注射術(shù)以及各種改良PPH術(shù)等，目前這些改良仍有待于進(jìn)一步的驗(yàn)證。

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）是我國學(xué)者首創(chuàng)的，其原理與PPH相同，差異是選擇性切除，而不是一圈切除，從原理上避免了吻合口狹窄，與此同時(shí)它又擁有PPH等優(yōu)點(diǎn)[10]。

為減少和避免PPH的并發(fā)癥，本科室設(shè)計(jì)了雙TST術(shù)式[11，12]。之所以選擇雙TST主要因?yàn)樵陂L期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)環(huán)狀混合痔嚴(yán)重，而PPH的釘倉所容納的組織相對(duì)較少，往往切除不徹底。利用兩把吻合器就可以有效地解決這個(gè)問題。通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)單純 PPH 和雙TST兩組在手術(shù)及住院時(shí)間上兩者無明顯差距，雖術(shù)后臨床總有效率相當(dāng)，但在治愈率、顯效率上還是有差距，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且在切除的量、水腫、出血、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及肛門狹窄方面，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，關(guān)鍵因素是兩把TST的釘倉所能容量的組織足夠多，切下的組織也多，從而保證了手術(shù)的根治性，自然復(fù)發(fā)幾率也低。另外釘子所對(duì)應(yīng)的組織的密度大，所以術(shù)后出血少，并且兩側(cè)吻合口不在同一平面上，防止術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后12 h到第1次排便兩者疼痛方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在第3、5天兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與PPH切除一圈后，肛門部組織的靜脈回流不順暢引起切口水腫有關(guān)。對(duì)于肛門部的皮贅是否切除，目前仍存在爭議[13-15]。從肛門部墜脹感發(fā)生率上，雙TST較傳統(tǒng)的PPH明顯降低，可能與吻合器的生物釘以及損傷齒狀線附件的神經(jīng)有關(guān)[16-18]，因?yàn)閷?duì)于環(huán)狀混合痔，PPH的釘倉的容量相對(duì)小，所以荷包縫合時(shí)較TST的位置低，離齒狀線近，損傷神經(jīng)的幾率也大，發(fā)生肛門墜脹感的幾率也大。對(duì)于女性患者，將肛窺有擋板的一側(cè)放置于直腸陰道隔位置，這樣就不會(huì)縫到陰道壁，從而在在根本上防止了直腸陰道瘺的發(fā)生[19]。當(dāng)然雙TST的不足就是要使用兩把吻合器，在經(jīng)濟(jì)費(fèi)用上稍貴一點(diǎn)。

綜上所述，本次試驗(yàn)結(jié)果提示雙TST應(yīng)用于環(huán)狀混合痔臨床療效好[20，21]，治愈率、顯效率高，手術(shù)及住院時(shí)間短，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥目前暫未發(fā)現(xiàn)，雖然較傳統(tǒng)的PPH而言，雙TST是具有一定優(yōu)勢(shì)的，它的安全系數(shù)高，使患者對(duì)治療更加滿意，但以后仍有許多工作要做：如需開展與其他療法360 TST以及各種改良PPH的臨床比較研究，特別是多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賀平，陳宏.吻合器痔上粘膜環(huán)切針合術(shù)與 Milligan-Morgan隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析[C].第十八屆中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議暨甘肅省第五屆結(jié)直腸肛門外科學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編：2015：28.

[2] 林宏城，任東林，謝尚奎，等.選擇性痔上黏膜切除釘和術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的對(duì)比研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1457-1459.

[3] 高敏，朱鵬，唐云昊.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與改良痔環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，12（5）：1294-1297.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：93-94.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)[S].中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，1999.

[6] 榮文舟.肛腸病手術(shù)技巧[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：248-249.

[7] 鐘米娜.環(huán)狀混合痔的臨床手術(shù)方法探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，16（3）：79-81.

[8] 王國強(qiáng)，劉揚(yáng)，劉青，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的近遠(yuǎn)}期療效及安性的Meta分析[J].中華外科雜志，2013，51（11）：1034-1038.

[9] 張丹，錢海華，黃繼承.改良開環(huán)PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔的治療效果[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，23（4）：473-477.

[10] Leung ALH，Cheung TPP，Tung K，et al.A prospective randomized controlled trial evaluating the short-term outcomes of transanal hemorrhoidal dearterialization versus tissue-selecting technique[J].Tech Coloproctol，2017， 21（9）：737-743.

[11] 翁立平，季利江，周建清.TST STARR+治療重度環(huán)狀脫垂性痔的臨床療效[J].中國肛腸病雜志，2015，6（6）：391-394.

[12] 彭華林，林榮華.TST與PPH治療重度混合痔的臨床對(duì)比分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，9（19）：2966-2967.

[13] 司徒光偉，周珞華，辜良剛，等.痔上黏膜環(huán)切除術(shù)1077例回顧分析[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2010，7（7）：600-602.

[14] 彭勝建.TST術(shù)與M-M術(shù)治療脫垂性痔病的效果比較[J].結(jié)直腸肛門外科，2016，12（6）：613-616.

[15] 張玉，谷云飛.改良TST術(shù)聯(lián)合縫扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性痔病的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，2（4）：378-380.

[16] Alshreef A，Wailoo AJ，Brown SR，et al.Pharmacoecon Open.Cost-Effectiveness of Haemorrhoidal Artery Ligation versus Rubber Band Ligation for the Treatment of Grade II-III Haemorrhoids：Analysis using evidence from the HubBLe Trial[J]. Pharmacoecon，2017，1（3）：175-184.

[17] Dehdari S，Hajimehdipoor H，Esmaeili S，et al.Traditional and modern aspects of hemorrhoid treatment in Iran：A review[J].Integr Med，2018，16（2）：90-98.

[18] Iida Y，Saito H，Takashima Y，et al.Procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）with low rectal anastomosis using a PPH 03 stapler：Low rate of recurrence and postoperative complications[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（12）：1687-1692.

[19] Pirolla EH，Pirolla FJC，Ribeiro FPG.PPH and biological glue in patients with high risk of bleeding in stapled hemorrhoidopexy[J].Arq Bras Cir Dig，2017，30（2）：118-121.

[20] 劉福成，謝凱.PPH加外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，2（3）：488-490.

[21] 黃國鋒，邱光明，周明珠.PPH聯(lián)合外痔剝切術(shù)和傳統(tǒng)分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的效果對(duì)比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，1（3）：54-57.

（收稿日期：2018-04-02）