楊珍珍， 趙晶， 彭瑜， 馬慧， 馬春香， 張鉦

心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民的首位死因[1]。心血管疾病患者中營養(yǎng)不良普遍存在。已有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與心血管疾病預(yù)后及嚴重不良事件相關(guān)。較準確、全面的主觀營養(yǎng)狀態(tài)評估工具如SGA（subjective global assessment）、FNA（Full Nutritional Assessment），需專業(yè)醫(yī)務(wù)人員介入評估而并未廣泛應(yīng)用于住院及門診患者。臨床中較普遍應(yīng)用體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（Alb）等作為營養(yǎng)狀態(tài)的簡單評估指標。近年來，客觀營養(yǎng)不良篩查工具陸續(xù)出現(xiàn)，如GNRI（geriatric nutritional risk index）[2]、PNI（prognostic nutritional index）[3]、CONUT（controlling nutritional status）[4]等評分工具，具有簡易、低成本、較全面等優(yōu)勢，可以協(xié)助評估心血管疾病患者住院期間的營養(yǎng)狀態(tài)，以進一步完善預(yù)后評估及營養(yǎng)治療方案調(diào)整。

目前，客觀營養(yǎng)狀態(tài)評估工具在心血管疾病患者中的研究較少，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與心力衰竭及老年心肌梗死患者預(yù)后有相關(guān)性，而CONUT等客觀營養(yǎng)狀態(tài)評估工具可操作性強，并且未增加患者住院成本，故本文旨在以CONUT評分的營養(yǎng)狀態(tài)為指標，研究營養(yǎng)狀態(tài)與急性心肌梗死且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性。（CAG）：靶血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流為0級；（2）發(fā)病時間小于12 h或超過12 h但有持續(xù)胸痛且有急診PCI指征；（3）所有在住院期間完成了PCI術(shù)，術(shù)者由心臟中心獲得冠心病介入診療資質(zhì)且年手術(shù)量大于200例的醫(yī)師擔任。所置入支架均為藥物洗脫支架；（4）出院后接受了電話隨訪。排除標準：（1）感染性疾病如肺部感染等；（2）惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病如白血病、骨髓增生異常綜合征等；（3）行溶栓治療的患者；（4） 3個月內(nèi)死亡的患者；（5）隨訪信息不全的患者；（6）病例資料及輔助檢查信息不全患者。

急性心肌梗死客觀營養(yǎng)狀態(tài)評分（表1）：CONUT 由 Ignacio de Ulíbarri等[4]首次提出，包括血清白蛋白、血清總膽固醇、血液總淋巴細胞計數(shù)3個方面，涉及體內(nèi)蛋白儲備、卡路里消耗及免疫防御3個方面。可以作為住院患者營養(yǎng)不良的早期篩查工具及治療過程中連續(xù)的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測，適用于所有人群。

1 資料與方法

研究對象：選擇2013-01至2014-12因急性心肌梗死在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心就診并接受了PCI術(shù)，出院后有隨訪信息的患者2 300例，經(jīng)納入、排除標準共篩選了838例。入選標準：（1）明確診斷急性心肌梗死[5]患者：心肌缺血臨床癥狀：持續(xù)胸痛＞10～20 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；心臟生物標記物：肌鈣蛋白或肌酸激酶超過正常上限或有動態(tài)演變；新發(fā)生的心電圖動態(tài)演變：12導(dǎo)聯(lián)心電圖上至少相鄰2個肢體導(dǎo)聯(lián)上ST段較等電線抬高＞0.1 mV，或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段較等電線抬高＞0.2 mV或者新出現(xiàn)的左束支阻滯；冠狀動脈造影

終點事件及隨訪：終點事件：定義為全因死亡。由心臟中心資料室人員在患者出院后的1、3、6、12、24、36個月進行電話隨訪。隨訪時間中位數(shù)為：36（33，36）個月。

分組：將入選838例患者根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)分三組：正常組（CONUT ：0～1分，n=304例），輕度營養(yǎng)不良組（CONUT： 2～4分，n=476例），中重度營養(yǎng)不良組（CONUT： 5～12分，n=58例），對三組患者基線資料及死亡率差異進行比較。

統(tǒng)計學(xué)方法：計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，用Pearson行×列表的卡方檢驗，當T≤5時用四格表資料的Fisher確切概率法；計量資料近似正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析，組間比較用S-N-K檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，三組資料間的比較用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis檢驗。用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并采用Pairwise log-rank檢驗方法進行組間死亡率的比較，用Cox比例風險回歸模型分析未調(diào)整、調(diào)整年齡及調(diào)整了其他死亡相關(guān)因素的模型中營養(yǎng)狀態(tài)與死亡風險的關(guān)系；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組基線資料及實驗室數(shù)據(jù)分析（表2）：

CONUT評分正常組患者占36.3%（304例），輕度營養(yǎng)不良組56.8%（476例），中重度營養(yǎng)不良組占6.9%（58例）；營養(yǎng)狀態(tài)越差的組年齡越大，吸煙比例越少，糖尿病患病率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。營養(yǎng)狀態(tài)越差的組白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、白蛋白、總蛋白、血脂水平包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、左心室射血分數(shù)（LVEF）水平均偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。營養(yǎng)狀態(tài)越差的組尿素氮、肌酐、空腹血糖、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、纖維蛋白原均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

營養(yǎng)狀態(tài)與死亡事件的關(guān)系分析：發(fā)生死亡事件51例，正常組8例（2.6%），輕度營養(yǎng)不良組30例（6.3%），中重度營養(yǎng)不良組13例（22.4%）；用Kaplan-Meier法做生存分析，采用Pairwise log-rank檢驗，并繪制生存曲線。按正常組、輕度營養(yǎng)不良組、中重度營養(yǎng)不良組繪制死亡事件的生存曲線（圖1），根據(jù)圖1結(jié)果可知CONUT評分的營養(yǎng)不良級別越高，死亡風險越大，Pairwise log-rank 檢驗結(jié)果顯示：與正常組比較，輕度營養(yǎng)不良組和中重度營養(yǎng)不良組死亡風險明顯增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.001）。

圖1 838例患者Kaplan-Meier生存曲線分析

Cox比例風險模型分析結(jié)果（表3）：（1）在未調(diào)整的模型中，營養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡風險顯著增加（輕度營養(yǎng)不良組 :HR=2.423，95%CI：1.111～5.286，P=0.026;中重度營養(yǎng)不良組 :HR=9.167，95%CI：3.799～22.120，P＜0.001）；（2） 在 調(diào) 整 了 年 齡 的模型中，中重度營養(yǎng)不良狀態(tài)相比正常組，死亡風險顯著增加：（輕度營養(yǎng)不良組：HR=2.131，95%CI：0.974～4.659，P=0.058；中重度營養(yǎng)不良組HR=6.045，95%CI：2.446～14.936，P＜0.001）；（3）納入兩組基線資料比較有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及有可能影響死亡率的因素：年齡、吸煙、糖尿病史、腦卒中、三支血管病變、NT-proBNP、纖維蛋白原（FIB）、尿素氮（BUN）、肌酐、葡萄糖、LDL-C、Killip心功能分級Ⅰ級、LVEF；其中年齡、吸煙、腦卒中、三支血管病變、Killip心功能分級Ⅰ級、LDL-C、LVEF因素進入了方程。調(diào)整了危險因素的模型中，仍得出同樣的結(jié)果即營養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡風險顯著增加[輕度營養(yǎng)不良組 HR=3.473，95%CI：1.507～8.003，P=0.003；中重度營養(yǎng)不良組HR=10.775，95%CI：3.958～29.334，P＜0.001）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示以CONUT評分的營養(yǎng)狀態(tài)中有大部分心肌梗死患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，營養(yǎng)正?；颊哒?6.3%，輕度營養(yǎng)不良56.8%，中重度營養(yǎng)不良占6.9%；CONUT評分的營養(yǎng)狀態(tài)可以作為心肌梗死行PCI術(shù)后患者的死亡事件的獨立預(yù)測因子，Cox比例風險模型分析結(jié)果顯示在未調(diào)整和調(diào)整年齡及其他影響因素后CONUT評分的營養(yǎng)狀態(tài)越差，死亡風險顯著增加，表明CONUT評分的營養(yǎng)狀態(tài)可以作為急性心肌梗死患者死亡事件的獨立預(yù)測因子。

營養(yǎng)不良與心血管疾病的關(guān)系：有大量的證據(jù)表明入院時的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)與心血管疾病患者的結(jié)局相關(guān)。營養(yǎng)不良可能通過促進炎癥細胞因子的產(chǎn)生和促進動脈粥樣硬化而影響心血管疾病的進展。在一項包括2 251例患者[年齡（65.0±12.8）歲]的研究中多變量分析結(jié)果顯示營養(yǎng)不良是心肌梗死后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子[6]； Nakagomi等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，用CONUT評分篩查的營養(yǎng)不良與腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平呈顯著正相關(guān)，CONUT評分≥3及TNF-a升高均與心力衰竭患者不良預(yù)后相關(guān)。一項涉及心力衰竭患者的研究表明由CONUT評分表示的營養(yǎng)不良、由頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）表示的動脈粥樣硬化與炎癥明顯相關(guān)，并且可以預(yù)測慢性心力衰竭患者的不良事件[8]。本試驗中，中重度營養(yǎng)不良組的NT-proBNP水平相比其他兩組明顯增高，營養(yǎng)狀態(tài)差可能與心力衰竭的嚴重程度相關(guān)，增加患者死亡風險。

CONUT評分涉及血清白蛋白、血淋巴細胞計數(shù)、總膽固醇水平，可以較準確地反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能[9]。Basta等[10]對945例老年（≥71歲）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)歷PCI術(shù)的患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CONUT評分與PNI評分增高均與增加的死亡率相關(guān)，而CONUT評分與死亡率的相關(guān)性優(yōu)于PNI評分。也有研究發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛患者中增加的體重指數(shù)與MACE事件率降低相關(guān)，而高CONUT評分+正常體重指數(shù)是MACE事件的獨立預(yù)測因素，進一步說明CONUT評分相比體重指數(shù)能較全面的表示患者的營養(yǎng)狀態(tài)[11]。一項單中心、前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)在老年（年齡≥80歲）高血壓患者中，CONUT評分的營養(yǎng)狀態(tài)可以預(yù)測出院后90天內(nèi)的死亡率[9]。

大部分心肌梗死行PCI術(shù)后的患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，持續(xù)的營養(yǎng)不良會延緩機體的修復(fù)，促進并發(fā)癥的發(fā)生。心肌梗死術(shù)后的患者因認識不足而攝入蛋白質(zhì)及脂質(zhì)成分不足，而蛋白質(zhì)和脂質(zhì)均為人體所需的宏量營養(yǎng)素，是促進組織修復(fù)、提高免疫力的主要營養(yǎng)素。準確及時的評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)以發(fā)現(xiàn)輕度的營養(yǎng)不良而設(shè)計完善的營養(yǎng)處方，是臨床工作中重要而不可忽視的方面，也是心肌梗死術(shù)后患者心臟康復(fù)的重要方面。因而，CONUT作為一種營簡便、成本低廉、較全面的營養(yǎng)狀態(tài)篩查工具顯得尤為重要。李響等[12]對急性心肌梗死出院患者接受的生活方式建議進行的調(diào)查研究結(jié)果顯示：我國臨床醫(yī)生對于出院患者生活方式的建議明顯不足，建議加強對出院患者生活方式的指導(dǎo)。而飲食是生活方式的重要方面。膳食結(jié)構(gòu)不僅需要針對一項風險因素而是對一系列的風險通路都具有改善作用，如血糖、血壓、血脂、內(nèi)皮功能、炎癥、血栓、心律失常等。Shay等[13]對來自四個國家（中國、日本、英國、美國）的17個人群的飲食結(jié)構(gòu)進行分析發(fā)現(xiàn)，低心血管疾病風險的個體攝入較高的膳食纖維、植物蛋白、維生素和礦物質(zhì)、非血紅素鐵和碳水化合物，攝入較低的動物蛋白、鈉、膽固醇、飽和脂肪酸和血紅素鐵；攝入的食物比較發(fā)現(xiàn)低心血管疾病風險的個體攝入更多的水果、蔬菜、谷物、魚和更少的高熱量食物如：高脂肪的乳制品、肉類加工、含糖飲料）。在低心血管疾病風險的個體中觀察到這種飲食模式可導(dǎo)致低能量攝入。這些發(fā)現(xiàn)揭示了營養(yǎng)/食品質(zhì)量和能量攝入與代謝心血管疾病風險因素相關(guān)。目前公認的具有降低心血管疾病風險的飲食結(jié)構(gòu)有DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食、Prudent飲食、地中海飲食結(jié)構(gòu)，并經(jīng)前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)這些飲食結(jié)構(gòu)與冠狀動脈疾病、卒中、糖尿病發(fā)生率下降有關(guān)。

本試驗的局限性：本研究還有很多不足的方面：（1）本試驗為回顧性隊列研究，數(shù)據(jù)資料通過查詢病例獲得，難免會有數(shù)據(jù)缺失的情況，證據(jù)強度不夠，需要進一步做前瞻性的、隨機對照試驗。（2）本研究涉及的營養(yǎng)評估狀態(tài)均為入院時行PCI術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)，沒有動態(tài)的評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，下一步試驗中應(yīng)當動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。（3） 本研究的樣本量較小，需要做大樣本的前瞻性研究，以提高研究證據(jù)強度。