謝朝云 陳應強 熊 蕓 孫 靜 楊忠玲

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院感染管理科，貴州 都勻 558000)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指使用呼吸機進行機械通氣的患者、通氣48 h以后至停止機械通氣48 h內發(fā)生的肺炎〔1〕，是機械通氣危害較為嚴重的并發(fā)癥〔2〕，一旦發(fā)生VAP，常會導致患者住院時間延長、脫機困難、住院費用增加、甚至死亡。由于老年患者器官老化、基礎疾病多、免疫力低，更易發(fā)生VAP，且死亡率較高〔3〕。本文對老年患者VAP的死亡危險因素進行了Logistic回歸分析，旨為臨床防治老年患者VAP、降低其死亡率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2011年4月至2017年2月在貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院住院的年齡≥60歲的老年患者發(fā)生VAP 682例,其中男416例，女266例，年齡60～83 歲,平均年齡(70.60±7.00)歲。納入標準：①年齡≥60周歲；②符合VAP診斷標準。排除標準:①機械通氣后48 h內發(fā)生的肺部感染患者；②入院之前已出現肺部感染的患者；③診斷為肺水腫、肺不張、肺結核與肺部腫瘤等肺部疾病的患者。

1.2VAP診斷標準 參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的VAP診斷標準〔4〕:①使用呼吸機治療48 h后發(fā)生的肺部感染；②與機械通氣治療前胸片進行比較，肺內出現浸潤陰影或出現新的炎性病變；③出現肺部實變體征或肺部聽診可聞及濕啰音，并同時具有下列條件之一者:①血白細胞計數>10.0×109/L或<4.0×109/L；②體溫>37.5℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；③發(fā)病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3資料收集 回顧性收集682例老年VAP患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分、器官損害數目、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、吸煙史、慢性心肺基礎疾病史、糖尿病史、是否入住ICU、是否保留導尿、是否深靜脈置管、感染類型、機械通氣時間、是否有多重耐藥菌感染、是否有真菌感染、是否預防使用抗菌藥物、是否聯(lián)用抗菌藥物、是否使用糖皮質激素、血清白蛋白濃度、血糖及血紅蛋白濃度、治療結果是否死亡等臨床資料。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年VAP患者的死亡率 682例老年VAP患者中198例發(fā)生死亡，死亡率達29.03%。

2.2單因素分析 除性別和預防使用抗菌藥物外，年齡(≥70歲)、APACHEⅡ評分>15分、GCS評分<7分、吸煙史、慢性心肺基礎疾病史、糖尿病史、入住ICU、保留導尿、深靜脈置管、感染類型(遲發(fā)型)、機械通氣時間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、聯(lián)用抗菌藥物、糖皮質激素、血清白蛋白濃度(<35 g/L)、器官損害數目≥3個、血糖(≥10 mmol/L)及血紅蛋白濃度(<90 g/L)等19個因素均是老年患者呼吸機相關性肺炎死亡的危險因素(P<0.05)，見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析 將單因素分析得到的19個變量帶入Logistic回歸模型進行危險因素的多因素Logistic回歸分析，結果顯示，APACHEⅡ評分>15分、機械通氣時間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、糖皮質激素、血清白蛋白濃度(<35 g/L)、器官損害數目≥3個、血糖(≥10 mmol/L)濃度等8個因素均為老年患者VAP死亡的獨立危險因素，見表2。

表1 老年VAP患者死亡危險因素〔n(%)〕

表2 老年VAP患者死亡危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

VAP是最常見和最重要的醫(yī)院獲得性肺炎之一，國際醫(yī)源性感染控制組織(INICC)對43個國家調查發(fā)現VAP發(fā)病密度約為16.8例/kd,尤其是老年患者發(fā)生率和死亡率較高〔5〕。隨著社會的老齡化、老年住院患者的不斷增多，老年VAP患者發(fā)生率也呈持續(xù)上升趨勢〔6〕；同時，由于老年患者常合并較多的基礎疾病，加之組織器官功能退化、免疫力下降、支氣管和肺泡功能下降及呼吸道分泌物不易排出等，而成為VAP的高發(fā)人群，且一旦發(fā)生VAP，將會使原有病情加重，從而導致死亡率升高。相關的研究顯示，VAP患者的死亡率為15%～70%，最高可達76%〔7～9〕。本研究提示老年VAP患者有較高的死亡率。

Righi等〔10〕分析，高齡老年VAP患者基礎疾病多、生理器官功能衰退較為嚴重，特別是伴有多器官功能受損的老年患者更容易受病原菌的侵襲引起感染，從而導致病情加重、死亡率增加。與以往的研究結果〔11～18〕一致，本研究結果也顯示：吸煙史、慢性心肺基礎疾病史與糖尿病史均是老年VAP患者死亡的危險因素，這是因為長期吸煙、糖尿病高血糖或相對胰島素的缺乏可導致患者免疫功能下降、伴有慢性心肺基礎疾病等多種并發(fā)癥的患者病情較為復雜和嚴重,常需要采取機械通氣、留置導尿、深靜脈置管等創(chuàng)傷性治療措施，但創(chuàng)傷性治療措施僅是一種支持手段，并不能治療患者的原發(fā)病，同時可帶來VAP等多種并發(fā)癥，一旦發(fā)生多種并發(fā)癥，將增高老年VAP患者的死亡率；不合理預防使用抗菌藥物，并未減少老年患者VAP發(fā)生率與死亡率，特別是不合理聯(lián)合使用抗菌藥物可誘導病原菌耐藥性增加、多重耐藥菌感染和真菌二重感染的上升，導致患者病情進一步惡化，成為老年VAP患者死亡率增高的危險因素；不同類型VAP患者感染的病原菌以鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，且耐藥性較高，更易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多重耐藥菌感染和二重感染,ICU環(huán)境多藥耐藥菌定植較多,加上入住ICU的患者病情較重、接受機械通氣、抗菌藥物暴露是多耐藥菌感染的危險因素，因此這些因素同樣是老年VAP患者死亡的危險因素；低蛋白血癥、貧血和使用糖皮質激素等，均可使老年VAP患者免疫功能下降，成為老年VAP患者死亡的危險因素。

綜上，若要減少老年患者VAP死亡率，則應采取以防治主要危險因素為主的綜合治療措施，即首先要合理選用抗菌藥物，減少多重耐藥菌感染，避免二重感染；其次是重點關注APACHEⅡ評分>15分和多器官功能損害數目≥3個的患者，同時要對機械通氣治療的患者進行及時的評估和拆管、減少糖皮質激素的使用、糾正低蛋白血癥和控制血糖。