傅中明 顧 霄

(寧波市鄞州人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315040)

重癥肺炎是呼吸科常見的危重癥之一，常累及多個(gè)器官，具有病情危重、進(jìn)展快及死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人們尤其是老年人生命安全和生活質(zhì)量〔1，2〕。重癥肺炎容易發(fā)生膿毒性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至發(fā)生多器官障礙綜合征〔3〕。全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙時(shí)，由于感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放大量促炎癥細(xì)胞因子，而釋放的這些促炎癥細(xì)胞因子能夠?qū)е聶C(jī)體凝血功能紊亂，引起微循環(huán)內(nèi)血栓形成，甚者可致彌漫性血管內(nèi)凝血〔4，5〕。本研究探討老年重癥肺炎患者細(xì)胞炎癥因子、凝血功能和肺功能的變化及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇寧波市鄞州人民醫(yī)院2012年5月至2015年5月收治的50例老年重癥肺炎，依據(jù)2007年美國感染病學(xué)會(huì)和美國胸科學(xué)會(huì)中制定關(guān)于重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①主要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克，需采取血管升壓藥物進(jìn)行治療。②次要標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙或定向障礙；病變累及多個(gè)肺葉；氧合指數(shù)≤250 mmHg；呼吸頻率≥30次/min；低血壓需強(qiáng)力的液體復(fù)蘇；血小板減少<100×109/L；低體溫<36℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L；氮質(zhì)血癥。符合主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)以上即可診斷為重癥肺炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥70歲；③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血液疾病、惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺纖維化等病史者；②合并肝腎功能異常者；③精神疾病者。重癥肺炎組男27例，女23例；年齡70～79〔平均(75.49±4.32)〕歲。另選擇同期收治的普通肺炎患者50例作為對(duì)照組，男26例，女24例；年齡70～78〔平均(74.58±4.56)〕歲。兩組一般資料具有可比性。

1.2主要儀器 Bio-Rad伯樂IMark酶標(biāo)儀，ACL-TOP全自動(dòng)血凝分析儀，捷斯特便攜式肺功能儀Hi-01。

1.3血漿標(biāo)本采集 所有研究對(duì)象于入院清晨抽取肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心半徑15 cm，離心10 min，分離血漿，放置于-20℃下保存待測(cè)。

1.4檢測(cè)方法

1.4.1細(xì)胞炎癥因子檢測(cè) 采用酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-10、IL-18和腫瘤壞死因子(TNF)-α含量。

1.4.2凝血功能指標(biāo)檢測(cè) 采用全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和D-二聚體含量，嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說明書標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定。

1.4.3肺功能檢測(cè) 采用便攜式肺功能儀測(cè)定第1秒鐘最大呼吸容積(FEV1)、最高呼氣流速(PEF)和用力肺活量(FVC)。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察兩組細(xì)胞炎癥因子變化；②觀察兩組凝血功能指標(biāo)變化；③觀察兩組肺功能指標(biāo)變化；④觀察影響老年重癥肺炎預(yù)后因素，預(yù)后評(píng)價(jià)以入住綜合ICU作為研究起點(diǎn)，入院28 d內(nèi)痊愈好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)出ICU或死亡作為研究終點(diǎn)，根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組；⑤觀察影響老年重癥肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，采用單因素和多因素分析影響老年重癥肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組細(xì)胞炎癥因子水平變化比較 重癥肺炎組血漿IL-10、IL-18和TNF-α水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組細(xì)胞炎癥因子水平變化比較

2.2兩組凝血功能變化比較 重癥肺炎組Fib、PT、TT、APTT和D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能變化比較

2.3兩組肺功能變化比較 重癥肺炎組FEV1、PEF和FVC明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4單因素分析老年重癥肺炎影響因素 50例老年重癥患者臨床轉(zhuǎn)歸中，存活組21例，死亡組29例。經(jīng)單因素分析表明，兩組性別、合并基礎(chǔ)疾病、白蛋白和WBC比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組年齡、APACHE II評(píng)分、MODS評(píng)分、累及器官、機(jī)械通氣和長期臥床比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

2.5多因素Logistic回歸分析老年重癥肺炎危險(xiǎn)因素 將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的納入多因素Logistic回歸分析，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、累及器官和長期臥床為影響老年重癥肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表3 兩組肺功能變化比較

表4 單因素分析老年重癥肺炎影響因素

表5 多因素Logistic回歸分析老年重癥肺炎危險(xiǎn)因素

3 討 論

重癥肺炎主要是指具有嚴(yán)重重度癥狀或并發(fā)癥的一種肺炎，除病原微生物的直接侵害外，還有缺氧和內(nèi)毒素作為始動(dòng)因子，可導(dǎo)致機(jī)體的微血管內(nèi)皮損傷，組織胺、前列腺素A2和內(nèi)皮素等炎性介質(zhì)釋放，從而導(dǎo)致微血管內(nèi)栓形成、血液黏滯度異常、血小板聚集和小動(dòng)脈痙攣，若不采取及時(shí)糾正，則會(huì)引起凝血因子過多，引發(fā)凝血功能異?！?，8〕。徐偉干〔9〕研究顯示，老年重癥肺炎患者PT、APTT及TT較老年普通肺炎患者明顯延長。Fib除直接參與凝血過程外，同時(shí)還介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)等，PT主要由肝臟合成凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定，是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)；TT主要與血液中類肝素物質(zhì)和肝素存在相關(guān)；APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)。D二聚體主要是交聯(lián)纖維蛋白的一種特征性降解產(chǎn)物，能夠直接反映纖溶酶和凝血酶生成的一種理想指標(biāo)。本研究表明，老年重癥肺炎患者存在明顯凝血功能紊亂。

隨著病毒、細(xì)菌等微生物入侵機(jī)體后，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而釋放大量免疫因子如IL-6、IL-18和TNF-α等，隨著炎癥因子釋放，使炎癥反應(yīng)放大，病情加重〔10〕。戴莎莎〔11〕研究報(bào)道顯示，重癥肺炎患者IL-10和IL-18水平明顯升高。IL-10主要通過抑制中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生促炎因子，從而起拮抗抗炎介質(zhì)、平衡炎癥反應(yīng)的作用。IL-18是一種中性粒細(xì)胞的趨化和活化因子，在感染疾病初期小量釋放時(shí)對(duì)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和防御感染具有重要作用，但釋放過量又可誘發(fā)過度炎癥因子和組織損傷〔12〕。TNF-α過度表達(dá)則會(huì)引起炎癥反應(yīng)失控，從而加重組織損傷甚至整個(gè)機(jī)體的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。本研究表明，老年重癥肺炎患者存在明顯炎癥反應(yīng)。

老年重癥肺炎受多因素影響，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、累及器官、機(jī)械通氣和長期臥床為影響老年重癥肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①年齡：隨著人口老齡化的不斷加劇，老年重癥肺炎發(fā)病率逐年增高，隨著年齡越大合并基礎(chǔ)疾病越大，加之免疫功能下降，因此病情進(jìn)展較快，病死率高〔13〕。本文研究表明，年齡≥75歲死亡患者多于年齡<75歲。②APACHEⅡ評(píng)分：APACHEⅡ評(píng)分是主要用于評(píng)估危重患者的一種指標(biāo)，主要用于急危重癥預(yù)后和嚴(yán)重程度評(píng)估，如重癥肺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征，評(píng)分越高說明患者病情越嚴(yán)重〔14〕。本文研究表明，死亡組APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組。③MODS評(píng)分：MODS評(píng)分主要是重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)急危重癥患者病情量化的一種評(píng)價(jià)方法，并且其分值與預(yù)后相關(guān)，評(píng)分越高預(yù)后越差〔15〕。本研究表明，死亡組MODS評(píng)分高于存活組。④累及器官：臨床調(diào)查顯示，累及器官數(shù)量越多病死率上升〔16〕。本研究表明，死亡組累及器官≥3個(gè)明顯多于存活組。⑤長期臥床：老年重癥肺炎后，由于長期臥床不能翻身，使患者活動(dòng)減少，呼吸深度不夠，怕痛咳嗽無力或不敢咳嗽，排痰不暢，使呼吸道感染概率增加，進(jìn)一步加重患者病情，影響預(yù)后。本研究表明，死亡組長期臥床多于存活組。綜上所述，老年重癥肺炎患者存在明顯炎癥反應(yīng)、凝血功能異常及肺功能下降，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、累及器官和長期臥床為影響老年重癥肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素。