陳 磊

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨二科，新疆 石河子 832000)

胸腰椎骨折是在各種外力作用下致使胸腰椎椎體骨質(zhì)發(fā)生連續(xù)性破壞，局部疼痛為其臨床一般表現(xiàn)〔1〕。胸腰椎骨折病理損傷復(fù)雜，會(huì)改變脊柱序列，損害脊髓神經(jīng)功能，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)等功能障礙〔2〕。由于胸腰椎骨折破壞椎體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使得脊柱失穩(wěn)，故需接受手術(shù)。臨床治療伴神經(jīng)功能損傷胸腰椎骨折原則是以消除脊髓壓迫、修復(fù)椎管容量、重建脊柱穩(wěn)定為主，以恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能〔3〕。以往采取傳統(tǒng)開放減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具有操作簡便、低風(fēng)險(xiǎn)、短期療效確切等優(yōu)勢，但因需大范圍暴露，易損傷椎旁肌，故易增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年患者損傷較大〔4〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成為胸腰椎骨折治療的有效手段，本文將其與后路微創(chuàng)小切口減壓進(jìn)行聯(lián)合操作，分析與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療老年伴神經(jīng)功能損傷胸腰椎骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年12月在新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的108例老年伴神經(jīng)功能損傷胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT、磁共振成像(MRI)檢查確診胸腰椎椎體或附件骨折，存在脊髓壓迫現(xiàn)象；②伴發(fā)脊柱外傷史，存在神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)、體征；③符合手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)，簽訂研究同意書；④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌或無法耐受；②陳舊性胸腰椎骨折，其他疾病所致脊柱病理性骨折；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④脊髓Frankel分級(jí)E級(jí)等。按術(shù)式不同分為觀察組和對(duì)照組各54例，兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較(n，n=54)

1.2方法 兩組均行氣管插管全麻，軟墊置入胸、髖部，腹部懸空俯臥，X線透視，克氏針定位釘椎體椎弓根置入位置并標(biāo)注，消毒、鋪巾。對(duì)照組行傳統(tǒng)開放減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：依傳統(tǒng)后路開放術(shù)在后正中12～15 cm作切口，椎旁軟組織分離后露出，減壓、固定，隨后減壓椎管、切除椎間盤、植骨椎體間，并置入椎弓根螺釘后復(fù)位，置入橫連接；切口止血，沖洗、留置引流管、縫合切口。觀察組行后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：椎弓根螺釘經(jīng)皮于X線透視下置入，5～6 cm手術(shù)切口作于目標(biāo)減壓節(jié)段后正中，椎旁軟組織經(jīng)通道或小切口分離，切除全椎板，棘突、韌帶保留，椎弓根內(nèi)側(cè)緣少量切除，露出減壓范圍，配合神經(jīng)監(jiān)護(hù)復(fù)位突入椎管骨塊，固定棒置入一側(cè)，經(jīng)X線監(jiān)視予外撐開器復(fù)位，鎖定螺母；觀察椎管是否減壓完全，再按情況切除椎間盤、植骨融合椎體間；隨后另一側(cè)置入固定板，撐開、復(fù)位、固定；經(jīng)切口放置橫連接；切口止血、沖洗、留置引流管、縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、引流量、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分、住院時(shí)間；(2)：脊椎影像學(xué)指標(biāo)：矢狀面Cobb角、椎體前緣高度、矢狀位指數(shù)、傷椎楔變角；(3)：神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)(A～E級(jí))；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照J(rèn)OA下腰疼痛評(píng)分評(píng)估，分值0～29分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛越明顯；障礙越嚴(yán)重〔5〕。參照美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估神經(jīng)功能，分為A級(jí)(完全性損害，在骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能保留)、B級(jí)(不完全性損害，在神經(jīng)平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能)、C級(jí)(不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力<3級(jí))、D級(jí)(不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí))、E級(jí)(正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常)〔6〕?！?/p>

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組切口長度、出血量、引流量、JOA評(píng)分、住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2脊柱影像學(xué)指標(biāo) 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后矢狀面Cobb角、椎體前緣高度、矢狀位指數(shù)、傷椎楔變角有顯著改善(P<0.01)，兩組術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.567 1、0.006 0、0.183 3、0.018 6，均P>0.05)，見表3。

2.3神經(jīng)功能恢復(fù) 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4并發(fā)癥 觀察組術(shù)后1例(1.85%)切口感染，對(duì)照組術(shù)后2例(3.70%)切口感染、1例(1.85%)螺旋斷裂；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組脊柱影像學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)比較〔n(%)，n=54〕

3 討 論

胸腰椎骨折在脊柱損傷中極為常見，發(fā)生率高達(dá)90%，骨折部位集中于T11～L2水平上，由于該節(jié)段突然缺少肋骨的支撐，故而擴(kuò)大脊椎屈伸的活動(dòng)范圍〔7〕。據(jù)研究調(diào)查顯示，胸腰椎骨折易合并脊髓神經(jīng)損傷，發(fā)生率為15%～30%，男性神經(jīng)損傷比例較重，不同年齡段的損傷原因亦存在差異，年輕患者主要是高能量創(chuàng)傷所致，老年患者則多是因骨質(zhì)疏松與外傷的共同作用下所致壓縮性骨折；另外，在神經(jīng)損傷類型中，完全損傷占35%，以胸椎為主，不完全損傷主要是腰椎〔8～10〕。手術(shù)是治療此種骨折疾病的主要手段，其目的在于最大限度地修復(fù)受損脊髓神經(jīng)，幫助脊柱恢復(fù)生物力學(xué)的穩(wěn)定，并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，以取得良好手術(shù)效果〔11〕。臨床通常采取傳統(tǒng)開放減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但該術(shù)式需大范圍剝離、反復(fù)牽拉椎旁肌肉及軟組織，易使得肌肉出現(xiàn)缺血壞死或纖維化，引起術(shù)后頑固性腰背疼痛、僵硬，延緩患者術(shù)后康復(fù)，不利于老年患者的恢復(fù)〔12，13〕。本研究結(jié)果與王華立〔14〕研究結(jié)果相似，提示經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合后路微創(chuàng)小切口減壓手術(shù)更具優(yōu)勢，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，能減少患者出血量，縮小切口，減輕術(shù)后腰背疼痛，加快恢復(fù)。同時(shí)，本研究與張偉等〔15〕研究結(jié)果相似，提示經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合后路微創(chuàng)小切口減壓與傳統(tǒng)開放術(shù)式的治療效果相當(dāng)，均能恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)，提高脊柱穩(wěn)定性，修復(fù)脊髓神經(jīng)。原因分析如下：經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可免除剝離椎旁肌肉，減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血量，確保骶棘肌良好附著，并與棘上、棘間韌帶保持完整、連續(xù)，不損壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，能縮短術(shù)時(shí)，減小螺釘置錯(cuò)率〔16～18〕。同時(shí)，經(jīng)皮椎弓根螺釘借助幾何軌跡將固定棒置入肌肉深層，能避免置入過鉗而螺釘脫落的問題；但是，由于該手術(shù)易增加撐開壓力，不具提拉復(fù)位功能，且前路手術(shù)的創(chuàng)傷性大，故恢復(fù)椎體高度的效果略微差于傳統(tǒng)手術(shù)〔19，20〕。因此，在經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上行后路微創(chuàng)小切口減壓操作，椎弓根螺釘經(jīng)后路小切口置入，不會(huì)破壞脊柱固定的穩(wěn)定，能減少損害棘突旁組織；同時(shí)，后路小切口減壓通過切除單側(cè)關(guān)節(jié)突、椎弓根，露出椎管前方，大量切除骨折椎體，能達(dá)到約3/4周徑減壓，直接充分減壓椎管；此外，傷椎的軟骨板切除后，經(jīng)側(cè)方置入椎體間融合器重建前中柱，再固定椎弓根螺釘，能有效穩(wěn)定受損節(jié)段，避免術(shù)后“空殼椎體”發(fā)生。

綜上，伴神經(jīng)功能損傷胸腰椎骨折應(yīng)用后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)安全、有效，能有效復(fù)位骨折，減輕脊髓神經(jīng)壓迫，促進(jìn)其恢復(fù)，并能重建老年患者的脊柱穩(wěn)定，修復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)，且出血量、并發(fā)癥少。