趙繼榮 鄧 強(qiáng) 王興盛 趙 寧 張彥軍 李中鋒

(甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科，甘肅 蘭州 730050)

脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCFs)約占全身骨質(zhì)疏松性骨折的45%〔1〕。經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)因其具創(chuàng)傷小、止痛效果確切，術(shù)后恢復(fù)快，并有效復(fù)位與維持骨折椎體高度，減少骨水泥滲漏的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用并獲得滿意的臨床療效〔2〕。經(jīng)PKP治療后在無(wú)新發(fā)骨折的情況下疼痛反復(fù)發(fā)作且療效欠佳原因的相關(guān)分析文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究分析PKP對(duì)OVCFS患者治療結(jié)果并探討療效欠佳的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1病例資料 2009年9月至2012年9月甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科PKP治療OVCFs患者65例，男16 例，女49 例；年齡65～81歲，平均76.2 歲?；颊呔虿煌潭妊巢炕蛐乇巢刻弁淳驮\，其中有明確外傷史者 46 例。多發(fā)椎體骨折(傷椎數(shù)目>3個(gè))19例，其余患者傷椎數(shù)目≤3個(gè)，共計(jì)126個(gè)椎體?；颊咝g(shù)前均行 X線片、CT及磁共振成像(MRI)檢查明確傷椎部位和椎體水腫情況，以進(jìn)一步明確是否存在椎管占位及新鮮骨折。

1.2納入病例及分組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合骨質(zhì)疏松診斷(X線及骨密度檢查)；(2)X線檢查確診為胸腰椎椎體壓縮性骨折；(3)臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重腰背部疼痛，影響日常生活；(4)患椎后緣完整(CT+三維重建片)；(5)無(wú)脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；(6)術(shù)后根據(jù)3～9個(gè)月隨訪結(jié)果將視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥4分納入療效不佳(A組)；VAS≤3分納入效果良好組(B組)。

1.3排除病例標(biāo)準(zhǔn) (1)良惡性骨腫瘤及其他骨病造成的病理性椎體壓縮骨折；(2)椎體后緣破壞；(3)有脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；(4)由于各種原因不配合治療的患者。

1.4手術(shù)方法 患者均取俯臥位，全部取左側(cè)的單側(cè)椎弓根為穿刺點(diǎn)。調(diào)整C 臂，在脊柱不同的節(jié)段調(diào)整頭傾或尾傾角度，確保椎體前后緣、上下緣處于“一線征”，透視下以椎弓根投影10點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針尖經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，向椎體中間矢狀面傾斜，透視調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?；骨水泥調(diào)和后沿工作通道緩慢注入，待骨水泥干固后返回。臥床1 d腰圍保護(hù)下地活動(dòng)。圍術(shù)期進(jìn)行規(guī)范化的骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.5臨床評(píng)估 ①患者一般資料：包括性別、年齡、骨折節(jié)段數(shù)目(≤3個(gè)傷椎、>3個(gè)傷椎)、術(shù)前骨密度和傷椎位置；②臨床及影像學(xué)觀察：術(shù)前VAS(0分：無(wú)痛；≤3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍)；測(cè)量椎體前緣椎體高度以判斷穩(wěn)定性改變；術(shù)中記錄骨水泥注入量、有無(wú)骨水泥滲漏、不適主訴等評(píng)價(jià)術(shù)中情況；手術(shù)后第1天，術(shù)后3、9及12個(gè)月隨訪VAS及X線片、CT復(fù)查，觀察術(shù)后椎體有無(wú)新發(fā)骨折；③裂隙征存在情況：利用術(shù)前MRI和X線觀察，用“有”和“無(wú)”表示。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素分析、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素變量比較 兩組性別、骨折節(jié)段數(shù)目、年齡、單椎體骨水泥注入量、術(shù)后椎體高度壓縮長(zhǎng)度及術(shù)前骨密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病變節(jié)段存在裂隙征比較，A組顯著高于B組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后兩組單因素變量比較

與A組比較：1)P<0.01

2.2臨床癥狀比較 均獲規(guī)律隨訪，隨訪3.0～24.0(平均14.8)個(gè)月。A組術(shù)后無(wú)新發(fā)骨折的情況下疼痛復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者給予制動(dòng)，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。B組效果良好。兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組術(shù)后12個(gè)月VAS顯著高于A組(P<0.01)，見(jiàn)表2和圖1。

表2 兩組VAS比較分)

與術(shù)前比較：1)P<0.01；與術(shù)后1 d比較：2)P<0.01；與B組比較：3)P<0.01

圖1 術(shù)前、術(shù)后MRI、CT、X線檢查

3 討 論

PKP治療OVCF已取得了良好的近期療效，不僅能有效緩解傷椎疼痛，而且能恢復(fù)椎體前緣高度〔3〕。但經(jīng)PKP治療后在無(wú)外傷及新發(fā)骨折的情況下疼痛反復(fù)發(fā)生原因少有報(bào)道，有學(xué)者〔4〕把原因歸結(jié)為原傷椎在骨折或不愈合，但原手術(shù)椎體在沒(méi)有其他創(chuàng)傷的條件下手術(shù)傷椎再骨折發(fā)生的定義及原因沒(méi)有詳細(xì)論述，且對(duì)于PKP治療后原手術(shù)椎體壓縮性改變現(xiàn)象，研究人員至今還沒(méi)有統(tǒng)一描述。Hoppe等〔5〕稱(chēng)PVP后的手術(shù)椎體壓縮性改變?yōu)椤疤保g(shù)語(yǔ)“坍塌”可能會(huì)混淆椎體外因素與骨水泥破碎難以維持椎體的高度。在本研究中，沒(méi)有額外的創(chuàng)傷，并排除骨水泥的因素，認(rèn)為術(shù)語(yǔ)“再壓縮”可被用來(lái)描述此種改變。

對(duì)PKP術(shù)后造成手術(shù)椎體再壓縮是否存在關(guān)鍵因素至今尚未明確。Bliemel等〔6〕采用尸體生物力學(xué)研究椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療后的椎體，應(yīng)用循環(huán)應(yīng)力作用于含骨水泥椎體，發(fā)現(xiàn)治療后的傷椎椎體高度可進(jìn)一步塌陷，椎體后凸成形術(shù)坍塌的程度比椎體成形術(shù)更嚴(yán)重。在PVP，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMP)填充椎體松質(zhì)部分的方式為互相交叉彌散，當(dāng)加載負(fù)荷時(shí)，應(yīng)力通過(guò)上終板，填充的PMMP和下終板被均勻地傳輸，然而，在PKP，骨水泥的填充不存在互相交叉彌散，而是由一個(gè)或兩個(gè)固體物質(zhì)填充，并且在PMMP和兩個(gè)終板之間存在骨水泥與骨未結(jié)合區(qū)域。因此，負(fù)荷作用到終板再到骨水泥中間存在一個(gè)非骨水泥骨區(qū)域傳送，這也是骨質(zhì)薄弱區(qū)，從而導(dǎo)致在PKP高度損失比在PVP要嚴(yán)重。

由于椎體裂隙的存在可出現(xiàn)椎體前上緣孤立的骨塊，當(dāng)行PKP治療時(shí)，注入的骨水泥主要是一個(gè)堅(jiān)實(shí)的固體塊，而不是連續(xù)地相互交叉滲入，這種固體塊通過(guò)體積效應(yīng)導(dǎo)致壓縮的椎體二次膨脹，而二次膨脹可導(dǎo)致椎體前緣孤立骨塊向上移位，由此可能導(dǎo)致骨塊缺乏血運(yùn)進(jìn)一步發(fā)生壞死吸收再壓縮或骨折無(wú)法自身愈合而局部出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。椎體裂隙征可考慮提供骨壞死、骨折不愈合及脊椎骨折后假關(guān)節(jié)的放射學(xué)證據(jù)〔7〕，這可能是導(dǎo)致患者術(shù)后在無(wú)外力作用下出現(xiàn)慢性腰背部疼痛反復(fù)發(fā)作的主要原因。

此外，在PKP治療過(guò)程中，一個(gè)可充氣的球囊插入椎體和膨脹以減少骨折，該氣囊在骨折椎體內(nèi)壓縮相鄰骨質(zhì)，以使形成四周骨壁相對(duì)完整可填補(bǔ)骨水泥的空腔〔8〕，在不伴有椎前裂隙的壓縮骨折中，球囊擴(kuò)張導(dǎo)致壓縮區(qū)骨密度升高后骨水泥的注入，壓力可引起少量的骨水泥泄漏到骨髓空間并進(jìn)行交叉分布，如果該交叉分布的骨水泥接觸到終板，那么它可以支持針對(duì)終板加載的負(fù)荷，然而，在傷椎伴有椎前裂隙的情況下，在球囊擴(kuò)張的高壓過(guò)程中擴(kuò)大椎前裂隙區(qū)域，類(lèi)似千斤頂膨脹的球囊不壓縮骨質(zhì)，而是推動(dòng)正常的骨性部分上下分離，并且骨水泥的彌散受球囊的影響只內(nèi)灌注在球囊膨脹所形成的低壓灌注區(qū)，而不能交叉彌散廣泛分布于疏松的骨質(zhì)中。因此，建議骨水泥推注到終板，從而增強(qiáng)傷椎抗負(fù)荷能力。

本研究中，末次隨訪部分患者患有不同程度的疼痛，可能是由于再壓縮本身或畸形通過(guò)再壓縮加重或骨質(zhì)疏松的加重。手術(shù)椎體再壓縮或不愈合不僅可能導(dǎo)致臨床疼痛癥狀加重，而且加重畸形。但由于樣本量的原因，不能確認(rèn)椎體裂隙征和其癥狀的持續(xù)時(shí)間是否存在關(guān)聯(lián)性。

綜上，PKP 治療 OVCF 可獲得了良好的近期療效，但椎體裂隙征可能是PKP后導(dǎo)致術(shù)后療效不佳的重要因素。由于疼痛或脊柱畸形的發(fā)展，再壓縮或不愈合引起的疼痛可能會(huì)影響遠(yuǎn)期療效，因此需要仔細(xì)觀察和隨訪，及時(shí)指導(dǎo)患者功能鍛煉及抗骨質(zhì)疏松治療，防止癥狀加重。