張歡歡 楊玉金 鄭春艷 曾慶福 張加樂

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院,河南 開封 475000)

腹主動(dòng)脈瘤(AAA)是一種多發(fā)于中老年男性血管性疾病，若未得到及時(shí)救治死亡率高達(dá)90%〔1〕。傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高〔2〕。覆膜支架以其創(chuàng)傷性小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為AAA的一線治療手段〔3〕。Zeng等〔4〕報(bào)道血管外科專家在動(dòng)脈瘤解剖位置不樂觀的情況下應(yīng)用覆膜支架，取得了令人滿意的效果。有研究報(bào)道覆膜支架術(shù)后30 d內(nèi)早期內(nèi)漏的發(fā)生率為15%～30%，早期支架移位發(fā)生率高達(dá)25%～50%〔5，6〕。目前臨床仍沒有建立一整套完整有效的AAA覆膜支架術(shù)后的護(hù)理干預(yù)模式指導(dǎo)患者避免術(shù)后各種不適的發(fā)生，確保手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量。本研究旨在探討循證護(hù)理干預(yù)對(duì)確保AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)的質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后康復(fù)生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的行AAA覆膜支架的老年患者74例，排除破裂的AAA 5例，胸AAA 4例，AAA夾層及潰瘍3例，AAA炎性假性動(dòng)脈瘤2例，共納入60例，其中男56例，女4例，年齡60～86歲，平均年齡(77.76±5.47)歲；瘤直徑3.4～10.7(平均5.78)cm；累及髂動(dòng)脈(雙側(cè)18例，單側(cè)8例)26例；合并高血壓46例；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)12例；糖尿病4例；局麻46例，全麻14例；植入進(jìn)口支架47例，國(guó)產(chǎn)支架13例。所有患者有腹部搏動(dòng)性包塊，進(jìn)行動(dòng)脈血管造影(CTA)確診后給予AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)治療。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，實(shí)驗(yàn)組男27例，女3例，年齡(77.95±5.36)歲；對(duì)照組男29例，女1例，年齡(77.57±5.41)歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 對(duì)照組：AAA支架植入術(shù)后進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，即給予患者飲食、治療、健康宣教、按時(shí)服藥、康復(fù)指導(dǎo)及定期復(fù)查。實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)模式，其中各個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)、護(hù)理步驟及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)均查證科學(xué)依據(jù)。(1)成立循證護(hù)理小組、確定循證問題：本科室成立循證護(hù)理小組，組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，小組成員為資深的醫(yī)護(hù)人員，定期對(duì)循證護(hù)理小組人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的內(nèi)容，及時(shí)參加AAA疑難問題的討論，掌握術(shù)后問題及注意事項(xiàng)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出循證問題。(2)確定循證問題：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行整體評(píng)估，確定AAA覆膜支架治療及術(shù)后的護(hù)理問題，根據(jù)護(hù)理問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集相關(guān)證據(jù)制定科學(xué)、個(gè)體化的護(hù)理措施，提出護(hù)理問題以護(hù)理查房、個(gè)案護(hù)理討論、理論授課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。(3)循證支持：根據(jù)問題檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找證據(jù)，制定個(gè)體化的循證護(hù)理方法，以成功的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者的不同接受能力及性格特點(diǎn)進(jìn)行融合，同時(shí)隨時(shí)調(diào)整，進(jìn)行專家論證，評(píng)價(jià)其可行性，逐步適應(yīng)個(gè)體化患者，總結(jié)相關(guān)結(jié)果。(4)循證觀察及應(yīng)用：心理護(hù)理：患者入院后及時(shí)評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，告知患者不良情緒影響疾病發(fā)展，會(huì)造成AAA的破裂，給予心理支持和情緒疏導(dǎo)，幫助患者穩(wěn)定情緒，絕對(duì)臥床休息。介紹治療團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)素質(zhì)、成功經(jīng)驗(yàn)及本院先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理水平，建立患者的手術(shù)信心。講解覆膜支架治療的優(yōu)勢(shì)、方法、過程和療效，消除患者的恐懼。同時(shí)保證住院環(huán)境的清潔、舒適，減少因環(huán)境因素對(duì)患者帶來的刺激〔7〕。血壓的控制：術(shù)前密切觀察患者四肢血壓的變化，防止血壓波動(dòng)、避免腹壓增高、穩(wěn)定情緒等，防止AAA的破裂，密切觀察患者腹部或腰部的疼痛程度，因劇烈疼痛是動(dòng)脈瘤破裂前征象，監(jiān)測(cè)下肢循環(huán)情況，如肢端的皮溫、顏色、血運(yùn)等。根據(jù)血壓變化更換降壓藥物的使用，避免大幅度波動(dòng)，針對(duì)個(gè)體化差異，加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理〔8〕。并發(fā)癥預(yù)防：①腎功能監(jiān)測(cè)：密切觀察尿量、尿色的變化，必要時(shí)進(jìn)行“水化治療”，以利造影劑排出，減少腎損害。若未及時(shí)采取有效的治療措施可造成腎功能損害，甚至衰竭，術(shù)后循證的護(hù)理操作可保證腎功能的恢復(fù)。定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)腎功能，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理〔9〕。②發(fā)熱：向患者及其家屬介紹術(shù)后發(fā)熱的原因、出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，消除患者的顧慮。支架植入后機(jī)體會(huì)對(duì)異物產(chǎn)生異物炎癥反應(yīng)，一般不超過38.5℃，必要時(shí)給予物理降溫和非甾體類藥物，常規(guī)給予抗生素抗感染。③疼痛：術(shù)后患側(cè)肢體支架的附壁反應(yīng)及肢體的伸直制動(dòng)體位所致，通過適當(dāng)幫助患者背部按摩，術(shù)后 24 h 內(nèi)可平展術(shù)側(cè)肢體，24 h 或可適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。④切口感染：穿刺點(diǎn)輔以彈力繃帶加壓包扎，1 kg 沙袋置于股動(dòng)脈切口壓迫止血，密切觀察切口輔料是否干燥、整潔，穿刺部位是否出血及皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。⑤支架移位及內(nèi)漏：避免便秘，向患者解釋覆膜支架修復(fù)術(shù)支架的并發(fā)癥，要求患者定期復(fù)查，防止腹內(nèi)壓增高，以免發(fā)生支架移位或者內(nèi)漏。循證康復(fù)指導(dǎo)：護(hù)理人員要詳細(xì)向患者及其家屬講解服藥的方法及進(jìn)行復(fù)查的時(shí)間，同時(shí)要囑咐患者遠(yuǎn)離有磁場(chǎng)的場(chǎng)所；康復(fù)過程中盡量不要做強(qiáng)體力勞動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避免做下蹲動(dòng)作，上廁所時(shí)盡量用馬桶，以免發(fā)生AAA覆膜支架移位或斷裂；指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，控制血壓。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)后恢復(fù)：記錄兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。(2)生活質(zhì)量：采用36條目簡(jiǎn)明健康量表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，反映患者對(duì)現(xiàn)有客觀狀態(tài)的主觀感受，不同生活領(lǐng)域的影響差異。該量表包括軀體功能、軀體角色、肌肉疼痛、活力、社會(huì)功能、情感角色、心理健康及總體健康狀況8個(gè)方面，每個(gè)方面換算成100分，對(duì)患者出院時(shí)及出院后1個(gè)月復(fù)查時(shí)間進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后康復(fù)比較 實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間〔(7.01±2.76)d〕顯著少于對(duì)照組〔(11.56±3.98)d〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.11，P=0.005)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%，疼痛1例)顯著少于對(duì)照組的20.0%(6/30，腎功能不全2例，發(fā)熱1例，疼痛2例，支架移位或內(nèi)漏1例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.04，P<0.05)。

2.2兩組循證干預(yù)后出院時(shí)及出院1個(gè)月后生活質(zhì)量比較 實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)軀體功能、軀體角色、心理健康和社會(huì)功能得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院1個(gè)月后肌肉疼痛、總體健康、社會(huì)功能和心理健康得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)及出院1個(gè)月后生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組出院1個(gè)月后活力得分明顯高于出院時(shí)(t=-4.37，P=0.002)。見表1。

表1 兩組干預(yù)后出院時(shí)及出院1個(gè)月后生活質(zhì)量比較分)

與本組出院時(shí)比較：1)P<0.05

3 討 論

研究顯示，術(shù)后1年隨訪中AAA傳統(tǒng)手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率沒有差別〔10〕。循證護(hù)理是指護(hù)理人員明確、審慎、明智地總結(jié)科研結(jié)果，并結(jié)合患者愿望及臨床經(jīng)驗(yàn)，獲取實(shí)證，有計(jì)劃性地開展護(hù)理服務(wù)，是受循證醫(yī)學(xué)的影響而形成的新型護(hù)理理念，它通過批判性思維探尋最佳的循證護(hù)理措施，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量整改機(jī)制，獲取到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量等，這也給許多疾病的術(shù)后護(hù)理提供了有效的優(yōu)化與支持〔11〕。采用循證護(hù)理有利于提高護(hù)士核心能力水平，循證護(hù)理的時(shí)限性及可視性，一方面規(guī)范了護(hù)理行為，另一方面可以不斷對(duì)健康指導(dǎo)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋，及時(shí)糾正、指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)少，年資低的護(hù)理人員因其經(jīng)驗(yàn)不足所造成的教育內(nèi)容遺漏，在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)時(shí)也得以補(bǔ)充，患者在住院期間還了解康復(fù)的技能和相關(guān)知識(shí)〔12〕。本研究增加患者出院后對(duì)循證護(hù)理干預(yù)模式康復(fù)的依從性，真正做到以病人為中心的服務(wù)延伸至家庭，為病人診治提供方便服務(wù)，提高了護(hù)士的核心能力，減少AAA支架置入術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)效益。此外，循證護(hù)理是一種科學(xué)的管理模式，它不僅拓展了護(hù)理人員的理論水平及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也給護(hù)理難題帶來了依據(jù)，降低了患者術(shù)后的痛苦，保證了生存質(zhì)量〔13〕。本研究結(jié)果顯示，循證護(hù)理可以有效降低住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)率的發(fā)生，提高術(shù)后康復(fù)效果，提高了AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)后的生活質(zhì)量，與童琴等〔7〕研究結(jié)果一致。做好覆膜支架術(shù)后康復(fù)護(hù)理對(duì)于確保手術(shù)的療效，減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的目的不應(yīng)只是延長(zhǎng)生命，更應(yīng)注重提高生活質(zhì)量〔7〕。綜上，AAA覆膜支架植入術(shù)治療AAA的療效較好，循證護(hù)理可減少患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，改善其生活質(zhì)量。