安雪青 呂健東 蘇 鋒 趙建勛 (天津市第五中心醫(yī)院

(北京大學濱海醫(yī)院)普外科，天津 300450)

心功能不全是敗血癥過程中可見的器官功能障礙，相較于未發(fā)生心功能不全的患者，敗血癥合并心功能不全具有更高的死亡率〔1〕。

在敗血癥患者中，評價心功能最常見的指標為射血分數(shù)。 一些常見的標志物也應(yīng)用于敗血癥患者的心功能評價，例如血清肌鈣蛋白(cTn)I/T和B型鈉尿肽(BNP)，并與患者死亡風險存在顯著相關(guān)性〔2，3〕。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)常應(yīng)用于急性腎損傷的評估。在冠脈病變和心衰患者中，血清NGAL水平可顯著升高，并與疾病嚴重程度呈正相關(guān)性〔4〕。但NGAL與敗血癥感染性休克心功能不全的相關(guān)性目前探討較少。本研究將討論NGAL是否可用于評價敗血癥感染性休克心功能不全及其與患者生存之間的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1對象 納入2014年1月至2016年6月天津市第五中心醫(yī)院外科重癥監(jiān)護病房收治的感染性休克患者53例。納入標準：①年齡≥18周歲；②入院時診斷為敗血癥感染性休克；③未在外院接受相關(guān)藥物治療；④血清NGAL水平和其他相關(guān)指標均有完整記錄。排除標準：①入院前患有心肌梗死、心絞痛，或已行冠狀動脈血管成形術(shù)、冠狀動脈搭橋手術(shù)，或存在其他嚴重心功能障礙；②入院前存在嚴重的肝腎功能障礙。

1.2數(shù)據(jù)收集 患者入院均常規(guī)進行持續(xù)心電監(jiān)護和中心靜脈壓監(jiān)測。血液標本均于患者接受治療前采集完畢。血清NGAL水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行，B型鈉尿肽(BNP)和cTnI檢測采用免疫熒光法進行，正常值為BNP<100 pg/ml，cTnI<0.05 ng/ml。所有患者進行血生化和動脈血氣分析?；颊呋拘畔⒃谌朐簳r均登記完善。

1.3統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0軟件?；颊唛g基線特征比較采用Mann-Whitney檢驗，率的比較采用χ2檢驗，各因素與敗血癥感染性休克死亡的相關(guān)性采用多元回歸分析。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線計算NGAL預測死亡率的敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1患者入院基本資料與NGAL水平的相關(guān)性 NGAL升高在年齡較大患者中更常見。NGAL>228 μg/L組C反應(yīng)蛋白、BNP和cTnI水平顯著高于NGAL水平較低組；而血氧飽和度、腎小球濾過率和射血分數(shù)顯著低于NGAL水平較低組(均P<0.05)。性別、高血壓、慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病、平均動脈壓和中心靜脈壓與NGAL水平無顯著相關(guān)性。見表1。

2.2NGAL水平與治療和預后的相關(guān)性分析 在NGAL較高水平患者中，升壓藥物治療率及住院時間和死亡率顯著更高(均P<0.05)；但在機械通氣率和腎臟替代治療率上差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 患者入院基本資料〔中位數(shù)(四分位間距)〕

表2 NGAL水平與患者治療和預后的相關(guān)性分析〔中位數(shù)(四分位間距)〕

2.3NGAL水平與心功能相關(guān)指標的相關(guān)性 在NGAL水平較高的患者中，cTnI升高率、BNP升高率、低射血分數(shù)率、超聲心動圖異常率及ST-T改變率均顯著高于NGAL水平較低者(均P<0.05)。見表3。

表3 NGAL水平與心功能相關(guān)指標的相關(guān)性分析(n)

2.4多元回歸分析死亡相關(guān)因素與死亡率的相關(guān)性 NGAL、BNP和cTnI與死亡率存在顯著相關(guān)性，P值分別為0.012、0.018和0.027；而射血分數(shù)、C反應(yīng)蛋白和腎小球濾過率與死亡率之間未見顯著相關(guān)性。見表4。

表4 多元回歸分析死亡相關(guān)因素與死亡率的相關(guān)性

2.5不同水平預測患者死亡率的敏感性和特異性分析 采用ROC計算不同NGAL水平時，其預測患者死亡率的敏感性和特異性。NGAL>100 μg/L時的敏感性最高，NGAL>300 μg/L時的特異性最高，見表5。

表5 不同NG組水平預測患者死亡率的敏感性和特異性(%)

3 討 論

NGAL屬于脂質(zhì)運載蛋白家族，常應(yīng)用于急性腎臟損傷的評估。M?rtensson等〔5〕的研究證實，NGAL在敗血癥和敗血癥休克患者血清中常有升高。而在冠脈病變和心衰患者中，NGAL血清水平可顯著升高，并與疾病嚴重程度呈正相關(guān)〔6〕。嚴重的敗血癥可以導致心功能障礙，特別是在敗血癥休克的患者。

本研究表明敗血癥感染性休克患者NGAL水平升高與心功能降低之間存在顯著相關(guān)性。Hur等〔7〕在一項納入了340例患者的研究中證實，在嚴重敗血癥患者中，BNP與NGAL水平存在顯著相關(guān)性。本研究的結(jié)果與上述結(jié)果相符合。

研究證實內(nèi)毒素和病原體分子能夠通過結(jié)合Toll樣受體，激活NF-κB信號通路，誘導心肌內(nèi)炎癥反應(yīng)〔8〕。研究表明，敗血癥炎癥反應(yīng)通過改變心肌細胞膜的鈉電流，損害心肌細胞的去極化〔9〕。在本研究結(jié)果也提示NGAL水平較高的患者炎癥反應(yīng)更嚴重，這可能是患者心功能不全更嚴重的原因。

在NGAL較高水平的患者中，升壓藥物治療率以及住院時間和死亡率顯著更高，提示相較于肺和腎臟功能異常，心血管功能障礙可能是導致NGAL高水平患者的主要死亡原因。而NGAL水平越高，患者出現(xiàn)死亡的風險越大。

總之，敗血癥感染性休克患者NGAL血清水平與心功能不全間存在顯著相關(guān)性。NGAL水平越高，患者心功能越差，且患者死亡率越高。