朱保月 齊洪娜 張建軍 何佳起 褚永果 李 偉 王維展 王 璞

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部，河北 衡水 053000)

膿毒癥是常見的急危重癥之一，可引起全身多器官的損傷，其中心臟損害是膿毒癥常見的急危重并發(fā)癥，常可并發(fā)嚴(yán)重的心律失常和心力衰竭，在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的死亡患者中，30%～80%歸因于心血管系統(tǒng)受損所致〔1〕。肌鈣蛋白(cTn)I是目前心肌損傷早期的特異性標(biāo)志物，但其在心肌損傷4～6 h后才升高。心型脂肪酸結(jié)合(H-FABP)是診斷心肌損傷的早期敏感標(biāo)志物〔2〕，在心肌缺血1～3 h開始升高，有利于心肌缺血損傷的早診斷、早治療。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在膿毒癥患者中升高，目前認(rèn)為心肌損傷、抑制及心功能不全是膿毒癥患者NT-proBNP 增高的主要原因〔3〕。本研究旨在分析老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者血清中H-FABP和NT-proBNP濃度變化及其在膿毒癥患者心肌損傷的早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，選擇河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科和急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)2013年4月至2016年10月膿毒癥伴心肌損傷患者116例，均符合膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕和存在心肌損傷〔5，6〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<3 d；既往有心臟相關(guān)疾病、肝腎功能不全、腫瘤晚期、血液病及免疫缺陷病者。所有入選患者根據(jù)心臟彩色多普勒超聲結(jié)果，左心室擴(kuò)大為左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥54 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%，提示合并心肌損傷。分為心肌損傷組(LVEF≤50%)66例，非心肌損傷組(LVEF>50%)50例，兩組年齡、性別、感染部位、血培養(yǎng)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2方法 (1)患者均于入院時(shí)采肘靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，并分離提取血清后置于-80℃冰箱備用，應(yīng)用日立公司生產(chǎn)的7600全自動(dòng)生化分析儀，檢測肌紅蛋白(Myo)和cTnI水平；血清H-FABP和NT-proBNP檢測采用美國ReLIA生物科技公司SSJ-2型多功能免疫檢測儀檢測，試劑盒選擇配套產(chǎn)品，檢測范圍分別為2～60 ng/ml和200～15 000 pg/ml，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作；(2)在入院時(shí)采用美國GE公司VIVID7型全數(shù)字心臟彩色多普勒超聲診斷儀檢測LVEF，并在入院時(shí)檢查患者全導(dǎo)心電圖，明確有無心肌缺血改變；(3)記錄患者28 d生存情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、等級(jí)相關(guān)和Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院時(shí)心肌損傷組H-FABP、Myo、cTnI、NT-proBNP顯著高于非心肌損傷組，LVEF顯著低于非心肌損傷組(P<0.05)。見表1。

2.2老年膿毒癥患者H-FABP、NT-proBNP與病情程度的相關(guān)性 入院時(shí)老年膿毒癥患者血H-FABP和NT-proBNP與病情程度呈正相關(guān)(r=0.840、0.814，P=0.000、0.000)。見圖1。

表1 兩組基本資料比較

圖1 老年膿毒癥患者入院H-FABP、NT-proBNP水平與患者病情程度相關(guān)性

2.3膿毒癥心肌損傷患者H-FABP、NT-proBNP與患者生存率、LVEF的相關(guān)性 入院時(shí)膿毒癥心肌損傷患者血H-FABP和NT-proBNP與患者生存率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.474、-0.594，P=0.000、0.000)、與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.571、-0.262，P=0.000、0.033)。見圖2。

圖2 膿毒癥心肌損傷患者入院H-FABP、NT-proBNP水平與患者生存率、LVEF相關(guān)性

3 討 論

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能不全〔4〕。心臟是最易受損的器官之一，有40%～50%的膿毒癥患者出現(xiàn)心功能不全，其中出現(xiàn)心力衰竭者占7%，心肌損傷是導(dǎo)致膿毒癥死亡率增加的重要原因，因此，早期的識(shí)別和預(yù)防成為目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)〔7〕。

Myo和cTnI是傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物。Myo是一種氧結(jié)合的血紅蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌，具有較高的敏感性，但特異性較差，易造成假陽性，臨床上需聯(lián)合檢測其他心肌損傷標(biāo)志物以減少假陽性〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)〔9〕，膿毒癥患者cTnI的檢測有助于臨床早期識(shí)別合并心肌功能障礙，且cTnI升高程度與病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

H-FABP是小分子量細(xì)胞質(zhì)蛋白，在心肌細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)，迅速釋放入血，對(duì)心肌早期微損傷的診斷有較高的敏感性和特異性〔10〕。NT-proBNP多有心肌細(xì)胞產(chǎn)生，研究顯示，在膿毒癥患者其水平對(duì)患者病情程度及生存狀況的預(yù)測有重要價(jià)值〔11〕。本研究提示早期檢測H-FABP和NT-proBNP水平對(duì)膿毒癥患者病情程度有早期預(yù)測作用，以便于加強(qiáng)治療，預(yù)防心力衰竭、心律失常及心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生，以減少患者病死率。膿毒癥心功能障礙主要表現(xiàn)為心臟收縮功能受損，LVEF下降，左室收縮峰壓/左室舒張末期壓下降〔7〕。本研究提示H-FABP和NT-proBNP水平可反映膿毒性心肌損傷程度并能評(píng)估預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)患者預(yù)后和生存狀況方面有預(yù)測價(jià)值。

綜上，H-FABP和NT-proBNP在老年膿毒癥合并心肌損傷患者有預(yù)測價(jià)值，可以預(yù)測患者的病情程度，以提示病情變化，在一定程度上指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，以期早期治療降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)兩者可以預(yù)測患者的生存率，對(duì)降低老年膿毒癥病死率有臨床意義。