趙瑞芬 李 霞 楊亞萍 邢 江 李樹軍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)氣道阻塞為臨床表現(xiàn)的一種慢性進展性疾病，氣道和肺內對有害物質有慢性炎癥反應增強的表現(xiàn)[1]。目前，COPD死亡率居全球第四位，世界疾病經濟負擔指數(shù)居全球第五位，該病嚴重危害人民的健康。COPD的發(fā)病機制十分復雜，環(huán)境和遺傳因素日益受到重視。穩(wěn)定期COPD患者首選吸入性糖皮質激素/長效β2受體激動劑聯(lián)合長效抗膽堿藥物進行治療，并取得良好的臨床資料效果[2]。需要指出的是，由于國內外研究多是按照肺功能受損嚴重程度進行分級，導致臨床資料差異較大。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，COPD患者存在內皮功能紊亂以及T淋巴細胞亞群異常表達。目前，噻托溴銨聯(lián)合布地奈德/福莫特羅對COPD患者血管內皮功能、T淋巴細胞亞群的影響研究報道較少，本研究旨在探討噻托溴銨聯(lián)合布地奈德/福莫特羅對COPD的作用機制，為臨床合理用藥提供一定理論基礎。

資料與方法

1.研究對象 收集2014年9月至2015年12月,在我院接受治療的COPD穩(wěn)定期患者117例作為研究對象，其中男性87例，女性30例，年齡46～75歲，平均年齡(64.18±9.65)歲，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)中穩(wěn)定期慢阻肺的診斷標準。采用隨機數(shù)字表法分為噻托溴銨治療組(TB組)、布地奈德/福莫特羅治療組(BF組)以及噻托溴銨聯(lián)合布地奈德/福莫特羅治療組(TCBF組)，三組患者的一般臨床資料見表1。

2.納入標準及排除標準 (1)納入標準：①第一秒用力呼氣容積(FEV1)<50%預計值(重度患者為30%～50%預計值，極重度為在30%以下)，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%且吸入支氣管擴張劑后實驗陰性，根據(jù)2011年GOLD評估標準歸為C、D組；②年齡在45歲及以上；③合并有心肝腎等全身性疾病、腫瘤以及心血管疾病等；④所有患者在治療期間未更改治療方案且均簽訂知情同意書并經醫(yī)院倫理委員會批準執(zhí)行。

(2)排除標準：①支氣管哮喘或者合并有其他慢性支氣管肺疾??；②COPD急性加重期患者(AECOPD)，白天常規(guī)吸氧時間在15h及以上；③近1年有心肌梗死病史，近3年內有心力衰竭病史或需要通過藥物治療的任何心律失?；颊撸虎軐λ盟幬锘虺煞诌^敏；⑤窄角型青光眼，癥狀明顯、且正在服用藥物治療的前列腺增生、膀胱頸狹窄；⑥近1個月內或長期需要服用糖皮質激素者。

3.治療方法 所有患者均按照COPD穩(wěn)定期的常規(guī)處理，根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)的藥物推薦方案選用相關的吸入制劑，其中TB組在常規(guī)處理的基礎上給予噻托溴銨干粉劑(思力華，德國勃林格殷格翰公司)18μg，吸入，1次/d；BF組在常規(guī)處理的基礎上給予布地奈德/福莫特羅(信必可都保，阿斯利康制藥有限公司)160μg/4.5μg/吸入，1吸/次，2次/d；TCBF組在常規(guī)處理的基礎上給予噻托溴銨干粉劑18μg，吸入，1次/d，布地奈德/福莫特羅160μg/4.5μg/吸入，1吸/次，2次/d。各組療程均為4周，所有患者在治療期間已經進行慢阻肺正規(guī)治療，患者依從治療性好。治療期間，要求所有患者接受電話隨訪，詢問患者服藥情況，有無出現(xiàn)不良反應等。若患者出現(xiàn)急性加重發(fā)作，則按照慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的治療指南進行處理，待病情基本恢復至AECOPD前的水平則停止治療(研究人員判定)，若AECOPD的治療時間超過14d，則該患者需要退出研究，同時將該患者記錄為不良事件。

4.觀察指標 (1)臨床療效指標：主要觀察的指標有治療前后癥狀相關評分，包括CAT評分、mMRC呼吸困難指數(shù)、運動耐力評定(主要通過觀察患者治療前后6min步行實驗，即6MWT)以及肺功能指標(治療前后患者的用力肺活量FVC、1s用力呼氣量FEV1及FEV1/FVC)。

(2)不良反應：所有研究對象在研究期間均未脫落。研究人員需要記錄所有患者在研究期間的不良事件、隨訪日記錄患者心率、血壓，進行體格檢查、心電圖、胸透/胸片以及實驗室檢查(實驗室檢查的主要指標涉及到的為血尿常規(guī)、谷丙轉氨酶、肌酐等，對于指標異常患者需要采用相應藥物干預直至患者恢復正常為止)。

(3)內皮功能指標：采集受試者肘靜脈血10mL，2 mL置于含有EDTA和抑肽酶的抗凝管中混勻，離心后獲得血漿用于檢測內皮素-1(ET-1)，另8mL置于普通試管中，4℃以3 000r/min離心10min，獲得血清，而后保存于-40℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫法(ELISA)檢測血清中血管內皮生長因子(VEGF)、內皮抑素(ES)，硝酸還原法檢測一氧化氮(NO)濃度，放射免疫法檢測ET-1含量。

(4)T淋巴細胞亞群檢測：采用免疫熒光進行標記，2h內采用流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，記錄各檢測因子的百分比(購置美國羅氏公司)。

5.統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組內采用兩個獨立樣本的t檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗,非正態(tài)分布資料經對數(shù)轉換后，再進行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗;相關性分析采用Spearman相關性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.三組患者一般臨床資料分析 TB組患者37例，BF組患者36例及TCBF組患者44例。三組患者在年齡、性別構成比、吸煙史、BMI、FEV1%Pred、FEV1/FVC、CAT評分及mMRC，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)具有可比性(表1)。

2.臨床療效指標比較 治療后，三組患者CAT評分、mMRC均顯著低于治療前，而FVC、FEV1、FEV1/FVC顯著高于治療前(P<0.05)。治療后，TCBF組CAT評分、mMRC顯著低于TB組、BF組，而FVC、FEV1、FEV1/FVC、6MWT顯著高于TB組、BF組(P<0.05，表2)。

3.不良反應發(fā)生情況 117例患者在治療期間未發(fā)生脫落現(xiàn)象。治療期間各組均出現(xiàn)AECOPD，其中：TB組出現(xiàn)2例(5.4%)、BF組2例(5.6%)、TCBF組1例(2.3%)，三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，使用硫酸沙丁胺醇的例數(shù)相同，分別為：TB組出現(xiàn)7例(18.9%)、BF組6例(16.7%)、TCBF組4例(9.1%)，三組比較差異無統(tǒng)計學意義。各組患者出現(xiàn)的不良反應主要為輕度皮膚瘙癢、顏面潮紅、輕度口干、心悸等，TB組2例(5.4%)、BF組2例(5.6%)、TCBF組1例(2.3%)，三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組患者均未有心血管事件發(fā)生。

4.內皮功能指標比較 治療后，三組患者NO、VEGF均顯著升高，而ET-1、ES均顯著降低，同治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，TCBF組NO、VEGF高于TB組、BF組，而ET-1、ES顯著低于TB組、BF組(P<0.05)；TB組NO高于BF組，而ET-1低于BF組(P<0.05，表3)。

5.T淋巴細胞亞群檢測 治療后，TB組、TCBF組CD3+、CD4+/CD8+顯著升高，而CD8+顯著降低，同治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，TCBF組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+顯著高于TB組、BF組(P<0.05)；TB組CD3+、CD4+高于BF組(P<0.05，表4)

6.相關性分析 Pearson相關性分析顯示，mMRC與NO、VEGF、CD3+及CD4+/CD8+呈負相關(P<0.05)，與CD8+、ES呈正相關(P<0.05)；CAT評分與NO、VEGF、CD4+及CD4+/CD8+呈負相關(P<0.05)，與CD8+、ES呈正相關(P<0.05)；FEV1/FVC與NO、VEGF、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+呈正相關(P<0.05)，與ET-1、CD8+、ES呈負相關(P<0.05，表5)。

表2 三組患者治療前后臨床療效指標結果比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與TCBF組比較，#P<0.05

表3 三組患者治療前后內皮功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與TB組比較，#P<0.05；與BF組比較，▽P<0.05

表4 三組患者治療前后T淋巴細胞亞群結果比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與TB組比較，#P<0.05；與BF組比較，▽P<0.05

表5 Pearson相關性分析結果

注：*P<0.05，#P<0.01

討 論

COPD是由長期氣道阻塞導致患者肺泡缺氧以及二氧化碳潴留，引起肺血管收縮、肺血管重構，從而導致肺動脈高壓、易出現(xiàn)COPD患者出現(xiàn)右心衰竭和死亡[5]。對于COPD穩(wěn)定期患者需要有短期目標和長期目標，其中短期目標主要是為緩解患者癥狀以及改善運動耐力及健康狀態(tài)等，而長期目標主要是為防止疾病進展、預防和治療急性加重，降低病死率。通過本研究顯示，三組患者治療后癥狀明顯得到改善(FEV1、FVC及FEV1/FVC)、運動耐力(6MWT)顯著提高、健康狀況得到明顯改善，但需要指出的是TCBF組CAT評分、mMRC顯著低于TB組、BF組，而FVC、FEV1、FEV1/FVC、6MWT顯著高于TB組、BF組，提示聯(lián)合用藥可能具有協(xié)同作用，從而緩解患者癥狀，改善運動耐力等。

低氧導致肺內高壓，從而促進肺動脈纖維母細胞和內皮細胞的促有絲分裂因子、生長因子的釋放，而這些因子的釋放進一步促進平滑肌細胞、成纖維細胞的增殖并進一步刺激細胞外基質的產生，導致肺動脈血管壁增厚，加重氣道阻塞[6]。研究顯示[7]，噻托溴銨能夠阻止氣道表面多種炎癥細胞的活化，改善低氧癥和二氧化碳潴留，進一步改善COPD患者肺外內皮細胞功能；另有研究發(fā)現(xiàn)[8]，布地奈德福莫特羅在機體內形成類固醇復合物并移行至細胞核與特異核酸序列結合可以抑制炎性基因的轉錄，最終起到抑制上皮細胞增生和改善內皮功能等目的。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，三組患者NO、VEGF均顯著升高，而ET-1、ES均顯著降低，同治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義，表明噻托溴銨、布地奈德/福莫特羅對COPD患者具有明顯的改善功能。

研究發(fā)現(xiàn)[9]，T淋巴細胞的數(shù)量與COPD患者肺泡損毀總數(shù)、氣道阻塞嚴重程度密切相關，其中CD4+、CD8+在COPD穩(wěn)定期已經增加，其可能與氣道慢性炎癥有關[10]。布地奈德/福莫特羅是由布地奈德與福莫特羅兩種成分組成，福莫特羅能夠與β2受體選擇性結合，使痙攣的支氣管保持舒張狀態(tài)，布地奈德能夠與細胞內的受體結合形成受體類固醇復合物，抑制嗜酸性粒細胞、肥大細胞以及T淋巴細胞等炎癥細胞活化以及相關因子而發(fā)揮抗炎作用[11-12]。目前，臨床已經報道證實了噻托溴銨聯(lián)合布地奈德/福莫特羅治療穩(wěn)定期COPD患者的臨床療效，但是其療效機制值得進一步研究。本研究探討噻托溴銨聯(lián)合布地奈德/福莫特羅對COPD患者內皮功能、T淋巴細胞亞群的影響，研究發(fā)現(xiàn)噻托溴銨聯(lián)合布地奈德/福莫特羅治療COPD患者的臨床療效優(yōu)于噻托溴銨、布地奈德/福莫特羅單一治療效果，其改善內皮功能及調節(jié)T淋巴細胞亞群方面均顯著優(yōu)于噻托溴銨、布地奈德/福莫特羅單一治療效果。需要提出的是，本研究采用相關性分析探討血管內皮相關指標、T淋巴細胞亞群與COPD患者臨床療效指標的相關性，結果顯示，CAT評分、mMRC及肺功能指標(FEV1/FVC)與血管內皮因子(NO、VEGF、ET-1及ES)、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)具有顯著相關性，提示噻托溴銨聯(lián)合布地奈德/福莫特羅改善穩(wěn)定期COPD患者癥狀及改善運動耐力，其可能與改善血管內皮功能、調節(jié)T淋巴細胞亞群有關。