趙會軍，趙國芳，湛東偉，郭學(xué)民

北京市中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院放射科，北京 101200；

輸尿管良性纖維性息肉又稱為纖維上皮性息肉，臨床少見[1]。CT檢查的密度分辨率高，可以進行多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）及CT泌尿系造影（CTU）等，能夠清楚地顯示病變特征，有助于臨床診斷。本研究對4例輸尿管纖維上皮性息肉進行分析，以提高對本病的認識。尿管鏡下所見進行比較，病灶CT診斷與病理結(jié)果進行對照。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年5月－2017年12月北京市中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為輸尿管纖維上皮性息肉的4例患者，男2例，女2例；年齡分別為16歲、48歲、59歲、62歲。臨床表現(xiàn)為間斷性腰痛，1例伴肉眼血尿，均無尿路刺激癥狀，無結(jié)石病史，尿脫落細胞學(xué)檢查未見腫瘤細胞。所有病例均行CT平掃及增強掃描，入院后于輸尿管鏡下手術(shù)切除病灶并送病理檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance螺旋CT機掃描?；颊邫z查前4 h禁食水，訓(xùn)練患者呼氣末屏氣，膀胱保持充盈狀態(tài)。CT平掃及增強掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合下緣，掃描層厚5 mm，間隔5 mm，重建層厚2 mm，間隔2 mm。增強掃描采用經(jīng)肘靜脈團注對比劑碘佛醇，劑量90 ml，注射速度3 ml/s，掃描時間分別為注藥后30 s、60 s、120 s、15 min，掃描結(jié)束后對獲取的各期原始數(shù)據(jù)進行MPR、CPR。

1.3 圖像分析 由 2名主治醫(yī)師采用雙盲法分析病灶征象，意見不一致時協(xié)商取得一致。CTU圖像與輸

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 4例患者中，1例多發(fā)，共5個病灶，4個病灶位于右側(cè)輸尿管下段（圖1），1個位于左側(cè)輸尿管上段。CT平掃4個病灶呈條狀軟組織密度影，CT值25～36 HU，邊緣光滑；1個病灶呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，CT值21 HU，形態(tài)不規(guī)則。4例均有上游腎盂、輸尿管不同程度積水擴張，無輸尿管結(jié)石，2例伴有輸尿管扭曲（圖1、2），輸尿管外壁光滑，周圍脂肪間隙清楚。

2.2 增強掃描 病灶強化時間-密度曲線見圖3，其中1個病灶表現(xiàn)為輕度漸進性強化，3個表現(xiàn)為持續(xù)性強化，CT值39～105 HU，1個病灶動脈期及靜脈期明顯強化，延遲期強化程度有所降低。排泌期清楚地顯示輸尿管腔內(nèi)充盈缺損，充盈缺損周圍仍可見下行的對比劑，CTU、MPR及CPR重建可以直觀地顯示病灶形態(tài)、數(shù)目和輸尿管梗阻程度，其中1例發(fā)現(xiàn)2處病灶（圖2），1例清晰顯示病灶存在細蒂（圖4）。

2.3 輸尿管鏡檢查及病理檢查 4個病灶輸尿管鏡下顯示為帶蒂息肉樣下垂狀腫物，漂浮于輸尿管腔內(nèi)（圖4B），1個病灶顯示為突入腔內(nèi)的寬基底結(jié)節(jié)；4個病灶表面光滑，1個病灶表面黏膜糜爛。5個病灶采用輸尿管鏡下鈥激光治療，術(shù)后標本病理結(jié)果均為纖維上皮性息肉。

圖1 女，59歲，輸尿管纖維上皮性息肉。CPR圖像示輸尿管腔內(nèi)蚯蚓狀充盈缺損（箭），邊緣光滑，輸尿管壁未見增厚，周圍脂肪間隙清楚（A）；軸位顯示病變?nèi)谠鰪姃呙鑸D像，三期CT值分別為72 HU、88 HU、71 HU（B～D）

圖2 男，62歲，輸尿管纖維上皮性息肉。增強掃描排泌期CPR示患側(cè)輸尿管多發(fā)纖維上皮性息肉（箭）

圖3 各病變?nèi)谠鰪姇r間-密度曲線

圖4 男，48歲，輸尿管纖維上皮性息肉。患側(cè)輸尿管單發(fā)纖維上皮性息肉，CPR圖像示病變起始部細蒂（箭），細蒂周圍可見對比劑充盈（A）；輸尿管鏡下見輸尿管腔內(nèi)病灶呈蚯蚓狀，可隨輸尿管蠕動而運動（B）

3 討論

3.1 臨床與病理 輸尿管纖維上皮性息肉是一種臨床少見的輸尿管尿路上皮良性病變，于 1932年首次報道[1]，其病因尚未明確，可能與梗阻、感染、慢性刺激、激素失衡、發(fā)育異常有關(guān)[2]。本病組織起源于輸尿管壁中胚層[3-4]，由輸尿管組織錯構(gòu)性增生所致，非真性腫瘤。大體標本示息肉細長，常有一細長蒂，表面光滑、呈灰白色。光鏡下息肉中央軸索部分為纖維血管，可有少量平滑肌纖維，后者與輸尿管壁相連，表面覆蓋正常的移行上皮，黏膜常因糜爛而消失，在纖維血管組織中可有炎癥細胞浸潤。本病好發(fā)于 10～40歲人群，常發(fā)生于左側(cè)輸尿管，約60%位于腎盂輸尿管交界處，20%位于輸尿管遠端，多為單發(fā)，多發(fā)罕見[5]，因此其發(fā)病部位及年齡對診斷病變具有重要意義。本組4例患者中，僅1例發(fā)生于左側(cè)輸尿管上段，無一例發(fā)生于腎盂輸尿管交界處，與文獻報道不符，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。朱玉春等[6]報道6例病灶，1例位于輸尿管中上段，5例位于輸尿管中下段。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)檢查是診斷輸尿管纖維上皮性息肉的重要方法。腹部平片無陽性表現(xiàn)，常在合并輸尿管結(jié)石行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)本病。靜脈腎盂造影是常用的檢查方法，典型者透視下可見管腔內(nèi)充盈缺損，呈長條狀、蚯蚓狀或不規(guī)則形，邊緣光滑，動態(tài)觀察下輸尿管蠕動仍然存在，病變部位隨輸尿管蠕動可以發(fā)生變化，稱為“蚯蚓蠕動征”。息肉一般不會引起輸尿管完全梗阻，往往是通而不暢，導(dǎo)致病變上游輸尿管不同程度地擴張積水。CT多期增強掃描及MPR、CTU重建圖像的表現(xiàn)與靜脈腎盂造影類似，特點是輸尿管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、長柄狀邊緣光滑的軟組織病變，增強掃描后主要強化方式為動脈期、門靜脈期輕度強化，延遲期強化程度明顯增加[7]。后處理技術(shù)的應(yīng)用提高了二維平面圖像的立體感，彌補了單純軸位掃描空間分辨率低的不足，直觀地顯示了病變部位、形態(tài)、范圍、病灶與輸尿管的關(guān)系及尿路梗阻情況。MPR、CPR、窗寬窗位的調(diào)節(jié)可以輔助觀察息肉的大小、數(shù)目、帶蒂情況及輸尿管擴張程度，以CT尿路造影腎盂期冠狀位圖像顯示病變最佳[8]。對于腎功能不全患者，CT檢查明顯優(yōu)于靜脈腎盂造影，多種檢查方法相結(jié)合可以提高診斷的準確性[9]。本組病例增強掃描各個病灶強化時間-密度曲線不完全一致，其原因可能與每個病灶中纖維血管及平滑肌組織兩種成分所占比例不同有關(guān)。

3.3 鑒別診斷 本病發(fā)病率低，臨床認識不足，鑒別診斷較為困難，主要應(yīng)與帶蒂的移行細胞癌、輸尿管先天性狹窄、X線陰性結(jié)石及凝血塊相鑒別：①移行細胞癌以中老年男性多見，好發(fā)于輸尿管中下段，臨床表現(xiàn)常為持續(xù)性或鏡下血尿，尿路梗阻癥狀明顯，進展較快，常伴有周圍脂肪間隙浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②輸尿管先天性狹窄可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性輸尿管先天性狹窄可能是由于輸尿管局部纖維肌肉發(fā)育不良、輸尿管瓣膜或迷走血管壓迫所致，繼發(fā)性輸尿管先天性狹窄主要是由于感染、結(jié)石或手術(shù)引起，臨床表現(xiàn)為腎積水癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為輸尿管固定性狹窄，狹窄以上輸尿管及腎盂積水擴張，輸尿管腔內(nèi)無明確軟組織影存在。③X線陰性結(jié)石及凝血塊主要發(fā)生于輸尿管狹窄處，以腎盂輸尿管結(jié)合部及盆段多見，臨床表現(xiàn)多為腎絞痛，伴血尿、排尿困難，可有發(fā)熱、白細胞增多、膿尿等，CT多期增強掃描病變無強化。

3.4 本研究的局限性 ①本研究樣本量較小，未進行診斷準確率的研究；②CT多期增強掃描研究局限于半定量分析。在后續(xù)研究中，應(yīng)進一步擴大樣本量，完善影像學(xué)檢查方法，尤其是MRI的相關(guān)檢查。