施 雯 常三帥 沈開宇 楊志云 董建增

體位性低血壓(orthostatic hypotension, OH)是自主神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)方式。當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)不能通過有效的反射性交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)抑制增加心率及心肌收縮力，以代償因體位變化導(dǎo)致的回心血量減少引起血壓下降時，即有體位性低血壓的發(fā)生。對于體位性低血壓，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為從臥位轉(zhuǎn)為立位3min內(nèi)，出現(xiàn)收縮壓下降≥ 20 mmHg和(或)舒張壓下降≥ 10mmHg，或在直立傾斜試驗中至少60°情況下，并在3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化，可伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征，可診斷為體位性低血壓[1]。體位性低血壓的發(fā)生通常與神經(jīng)變性疾病、年齡增長、慢性心力衰竭等有關(guān)，其也常發(fā)生于高血壓和糖尿病伴周圍神經(jīng)及血管病變?nèi)巳篬2]。目前認(rèn)為體位性低血壓可增加多種心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險及死亡率，同時也是中老年人跌倒的危險因素之一，對中老年人的生活質(zhì)量帶來了很大影響[3-5]。

心房顫動(atrial fibrillation, AF)簡稱心房顫動，是一種常見的快速型心律失常，是缺血性腦卒中的重要危險因素[6]。在我國30～85歲的居民中，心房顫動的發(fā)病率可達(dá)0.77%[7]。目前的研究認(rèn)為，心房顫動的發(fā)生與年齡增長、性別、肥胖、吸煙、飲酒及伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病或伴有其他原發(fā)性心臟疾病相關(guān)[8-9]。也有研究表明，交感或副交感神經(jīng)功能異常也是心房顫動發(fā)生及維持原因之一[10-12]。對于持續(xù)性心房顫動患者，其自主神經(jīng)功能異常及因心房顫動心律所導(dǎo)致的心臟泵功能降低是否會合并存在體位性低血壓，目前國內(nèi)外相關(guān)研究尚缺乏。本文旨在通過對持續(xù)性心房顫動患者及非心房顫動患者平臥位及直立位多次血壓的測量，明確體位性低血壓與持續(xù)性心房顫動是否相關(guān)。

資料與方法

1.研究對象 本研究共入組患者366例，其中心房顫動患者連續(xù)入選2016年12月至2017年3月,于我院心內(nèi)科病房診斷為“持續(xù)性心房顫動”為進一步行導(dǎo)管射頻消融術(shù)住院的患者共181例，非心房顫動患者連續(xù)入選2017年1月至2月為行拔罐、針灸等中醫(yī)保健項目于社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科門診就診患者共185例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在帕金森病、腦干損傷、脊髓損傷、格林巴利綜合征、多系統(tǒng)萎縮等原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者。②存在肝硬化患者。③發(fā)熱、感染狀態(tài)患者。④腎功能不全需透析治療的患者。⑤平臥位收縮壓<90mmHg且舒張壓<60mmHg的患者。⑥存在其他種類心律失常的患者。⑦正在服用a受體阻滯劑的患者。⑧繼發(fā)性高血壓患者。⑨妊娠或惡性腫瘤患者。

2． 研究方法 (1)血壓測量方法：本實驗由經(jīng)培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師2人完成，包括收集患者基線資料及臥立位血壓的測量。血壓測量首先使被測者于室溫下，安靜狀態(tài)下平臥位休息≥5min，由住院醫(yī)師使用歐姆龍電子血壓計HEM-7051測量患者平臥位上臂血壓及脈率，測量后使被測者主動由平臥位轉(zhuǎn)換為站立位，由同一位住院醫(yī)師測量被測者直立后0.5min、1min、2min、及3min血壓及脈率。

(2) 基線資料收集:收集患者基線資料調(diào)查表設(shè)計包括：兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史，是否伴有糖尿病、冠心病、腦梗死、心功能不全等疾病及目前用藥情況(包括倍他樂克類、ACEI類、ARB類、CCB類等降壓藥)。

(3) 體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):本實驗采用1996年美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會和美國神經(jīng)病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位轉(zhuǎn)為立位3min內(nèi)，出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg和(或)舒張壓下降≥10mmHg即診斷為體位性低血壓。因基礎(chǔ)血壓值不同，對于伴有臥位高血壓患者，以收縮壓下降≥30mmHg作為體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)利用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)檢驗方法處理；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；采用多因素 Logistic回歸分析患體位性低血壓的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者基線情況 心房顫動組共入組患者181例，男性共131例(72.4%)，平均年齡(58.9±11.0)歲，非心房顫動組共入選患者185例，男性90例(48.6%)，平均年齡(57.5±14.1)歲。兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間平臥位收縮壓(systolic blood pressure, SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心房顫動組中診斷體位性低血壓共39例，體位性低血壓患病率21.6%。非心房顫動組中診斷體位性低血壓共24例，體位性低血壓患病率13.0%，兩組間患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)，見表1。

表1 心房顫動組及非心房顫動組對比

2.心房顫動患者及非心房顫動患者中體位性低血壓人群血壓比較 心房顫動組體位性低血壓患者共39例，非心房顫動組體位性低血壓患者共24例。比較這兩組體位性低血壓患者平臥位及直立后4次血壓測量中，每次測量的平均血壓值隨體位改變的變化情況，見圖1。兩組體位性低血壓患者的平均收縮壓隨體位改變的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.405)，平均舒張壓隨體位改變的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。

圖1 兩組中體位性低血壓患者平均血壓變化比較 A:SBP變化；B:DBP變化

3.體位性低血壓危險因素的多因素分析 比較OH組和非OH組的患者基線特征，OH組平均年齡高于非OH組(P<0.05)，高血壓未控制率高于非OH組(P<0.05)，持續(xù)性心房顫動患病率也高于非OH組(P<0.05)。應(yīng)用Logistic回歸分析校正了年齡、性別、BMI、年齡、降壓藥物及合并危險因素等后發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性心房顫動(OR=2.525,95%CI: 1.256～5.076,P=0.009)、年齡>60周歲(OR=2.125,95%CI: 1.163～3.880,P=0.014)及高血壓未控制(OR=2.416,95%CI: 1.276～4.575,P=0.007) 是體位性低血壓的獨立危險因素，BMI≥24kg/m2(OR=0.505,95%CI: 0.273～0.932,P=0.029)與存在體位性低血壓負(fù)相關(guān)，見表2。

討 論

體位性低血壓是常見的自主神經(jīng)功能紊亂疾病，當(dāng)患者由當(dāng)臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，約500～800mL的血液在重力作用下重新分布至腹部臟器及更低水平，導(dǎo)致靜脈回心血量快速降低及心輸出量減少，從而引起血壓下降，這時自主神經(jīng)系統(tǒng)不能通過有效的反射性交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)抑制增加心率及心肌收縮力，即發(fā)生體位性低血壓。在人群中體位性低血壓發(fā)病率較高，但因其起病隱匿且常無明顯臨床癥狀，在臨床工作中易被漏診或誤診。其發(fā)生常見于中老年人、伴有帕金森等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高血壓、心功能不全及糖尿病人群等，且已被證實可明顯增加多種疾病的不良預(yù)后[2，5]。目前普遍認(rèn)為，心房顫動的起始及維持同樣與交感及副交感神經(jīng)功能異常密切相關(guān)[10]，且對于心房顫動的治療，有臨床研究表明腎動脈交感神經(jīng)消融可改善心房重構(gòu)并降低心房顫動的復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]，而低強度迷走神經(jīng)刺激也可有效改善心房重構(gòu)，抑制心房顫動發(fā)生[11]?？梢娦姆款潉踊颊咦灾魃窠?jīng)系統(tǒng)功能波動較大，可能是其更易發(fā)生體位性低血壓的基礎(chǔ)。尤其對于持續(xù)性心房顫動患者，因心房顫動心律可導(dǎo)致心臟泵血功能下降[13]，也可導(dǎo)致其更易發(fā)生體位性低血壓。

表2 OH影響因素的多因素Longistic分析結(jié)果

2013年有基于大樣本量歐美人群長達(dá)18年的跟蹤隨訪研究表明，存在體位性低血壓人群遠(yuǎn)期發(fā)生心房顫動的風(fēng)險較非體位性低血壓人群升高40%以上[3]，說明早期自主神經(jīng)功能紊亂可能與心房顫動的發(fā)生相關(guān)。目前國內(nèi)關(guān)于體位性低血壓及心房顫動關(guān)系的研究尚無報道。本研究通過對正常對照人群及持續(xù)性心房顫動患者臥立位血壓的多次測量結(jié)果表明,持續(xù)性心房顫動患者存在體位性低血壓概率較正常人群升高2.5倍。結(jié)果中值得注意的是，持續(xù)性心房顫動伴體位性低血壓者舒張壓較非心房顫動伴體位性低血壓人群偏高，且體位變化后舒張壓波動較大。根據(jù)既往文獻，持續(xù)性心房顫動患者射頻消融術(shù)成功后舒張壓及平均血壓較前明顯下降，其舒張壓升高原因可能與持續(xù)性心房顫動導(dǎo)致的神經(jīng)及內(nèi)分泌學(xué)紊亂相關(guān)[14]。根據(jù)本次研究結(jié)果，因持續(xù)性心房顫動存在體位性低血壓患者直立后血壓波動明顯，故對于這部分患者應(yīng)警惕其體位改變2min及之后發(fā)生體位性低血壓風(fēng)險。

與既往研究相符，本研究同樣表明體位性低血壓與年齡呈正相關(guān)[5]且與BMI呈負(fù)相相關(guān)[15]，BMI≥24 kg/m2者存在體位性低血壓概率是體質(zhì)量正常及以下者的0.5倍。目前研究表明，超重及肥胖人群，尤其是腹型肥胖者，存在交感神經(jīng)活動增強及副交感神經(jīng)功能減退[16]，其自主神經(jīng)功能的改變雖對體位性低血壓的發(fā)生具有一定預(yù)防作用，但其導(dǎo)致的心臟負(fù)荷增大及心肌病理改變等都使超重肥胖人群心腦血管發(fā)病率及死亡率升高[17]，故對于這部分人群，合理的體重控制是十分必要的。根據(jù)既往研究，自主神經(jīng)功能衰竭人群中近50%存在臥位血壓控制不佳[18]，其體位性低血壓患病率也高于正常人群[19]，本研究中將臥位血壓滿足SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者定義為高血壓未控制，結(jié)果同樣表明這部分患者存在體位性低血壓概率升高2.4倍，但高血壓與存在體位性低血壓關(guān)系差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。目前，對于體位性低血壓合并高血壓需使用降壓藥物治療的患者，本研究結(jié)果表明，使用常見降壓藥物(倍他樂克類、ACEI及ARB類、CCB類)對存在體位性低血壓的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義?，F(xiàn)有部分流行病學(xué)研究同樣表明降壓藥物的使用不會增加體位性低血壓的發(fā)生[20]。

局限性：首先，本研究對體位性低血壓的診斷依據(jù)為單次臥立位血壓的測量，無重復(fù)性測量可能會導(dǎo)致一些體位性低血壓患者的漏診。其次，本研究為前瞻性隊列研究，并非隨機對照，心房顫動組患者均為住院行射頻消融術(shù)，對合并其他心臟疾病、腎臟疾病的篩查較嚴(yán)格，對照組選自中醫(yī)科門診就診患者而非社區(qū)健康人群，導(dǎo)致兩組間性別、BMI、心功能不全、既往腦梗死、冠心病存在差異，盡管如此，本研究中人群均為連續(xù)入選，盡可能降低抽樣誤差,且在體位性低血壓多因素分析中對上述因素進行了校正，因此獨立危險因素的分析結(jié)果仍然是有意義的。

總之,持續(xù)性心房顫動是體位性低血壓的獨立危險因素，對于年齡≥60周歲、高血壓未控制的患者，伴有體位性低血壓概率更高，而BMI>24 kg/m2則是體位性低血壓的保護性因素。臨床中對臥立位血壓變化明顯或曾有因體位改變引起暈厥的心房顫動患者，應(yīng)關(guān)注體位性低血壓的可能。