徐 園，郭淑麗，馬玉芬，許 寧，鄔薇娜，于健春，康維明，馬志強(qiáng)，葉 欣

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

肥胖目前已成為世界性的健康問題[1]。世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)大于30 kg/m2的人數(shù)已超過600萬，較1980年翻了一番[2]。預(yù)測在未來10年，我國肥胖人群將會超過2億，肥胖已成為我國面臨的一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題[3]。當(dāng)前，減重手術(shù)已被確認(rèn)是治療病態(tài)肥胖癥的唯一長期有效的措施。重度肥胖癥患者由于長期、反復(fù)減肥效果不佳，容易表現(xiàn)出抑郁、自卑、緊張、與人相處困難等問題[4]。加上自身和社會的各種問題，該類患者常伴有一定的自閉傾向，人際交往相對較少[5]。我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，由于患者體型肥胖，常伴有活動(dòng)不便、行動(dòng)困難、生活自理能力下降等問題，影響了患者的日常生活工作。肥胖患者已出現(xiàn)抑郁等心理疾病和生活質(zhì)量差等問題，然而兩者間是否存在關(guān)系目前尚不清楚，針對該類患者的研究也較少。本研究采用問卷調(diào)查的方式，評估了重度肥胖癥擬行減重手術(shù)患者的抑郁狀況和生活質(zhì)量，研究了兩者之間的相關(guān)性，以期為今后的臨床工作提供參考。

對象和方法

對象2013年1月至2017年12月在北京協(xié)和醫(yī)院基本外科病房擇期手術(shù)的重度肥胖癥患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床明確診斷為重度肥胖癥(BMI>32.0 kg/m2)；(2)擬進(jìn)行袖狀胃切除術(shù)；(3)無溝通障礙且同意參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)功能嚴(yán)重衰竭或各種疾病終末階段者；(2)長期節(jié)食或減肥的患者。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

問卷發(fā)放和回收患者入院后，行減重手術(shù)治療前對其進(jìn)行抑郁狀況及生活質(zhì)量調(diào)查。向其說明研究的目的、方法、參與的自愿性、結(jié)果的無害性和保密性，獲得知情同意。由研究者本人負(fù)責(zé)調(diào)查，采取現(xiàn)場發(fā)放問卷，現(xiàn)場回收的調(diào)查形式。發(fā)放后詳細(xì)說明填表的要求，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，問卷填寫在30 min 內(nèi)完成，由調(diào)查者統(tǒng)一收回。共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份，問卷回收率100%。

調(diào)查內(nèi)容

一般資料：包括患者的性別、學(xué)歷、婚姻狀況、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI和腹圍。

抑郁狀況：采用Zung氏抑郁自評量表(SDS)，該量表由20 道題組成，根據(jù)自己1星期內(nèi)的感覺來回答，包括精神性—情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和心理障礙4個(gè)維度。將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分，按照中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分及以上為重度抑郁。該量表總Cronbach α系數(shù)為0.784，4個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)在0.350～0.737間[6]。

健康狀況調(diào)查問卷(SF- 36)：是一種多目的、簡明生活質(zhì)量調(diào)查問卷[7]。經(jīng)過研究檢驗(yàn)該量表具有可靠的信度和效度，Cronbach α系數(shù)≥0.7[8]。量表包括生理功能(physical functioning，PF)、生理職能 (role physical，RP)、軀體疼痛 (bodily pain，BP)、一般健康狀況 (general health，GH)、精力 (vitality，VT)、社會功能 (social functioning，SF)、情感職能 (role emotional，RE)、精神健康 (mental health，MH) 及健康變化 (reported health transition，GH) 8個(gè)維度，共36個(gè)條目來評定患者的健康狀況。PF、RP、BP和GH歸為生理健康，VT、SF、RE和MH歸為心理健康。PF=(實(shí)際得分-10)/20×100，RP=(實(shí)際得分-4)/4×100，BP=(實(shí)際得分-2)/10×100，GH=(實(shí)際得分-5)/20×100，VI=(實(shí)際得分-4)/20×100，SF=(實(shí)際得分-2)/8×100，RE=(實(shí)際得分-3)/3×100，MH=(實(shí)際得分-5)/25×100。各項(xiàng)指標(biāo)的評分都為0～100分，得分的高低直接反映健康狀況的好壞，得分越高，表明患者的健康狀況越好，健康相關(guān)生活質(zhì)量越高[9]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差比較，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；生活質(zhì)量總分及各維度得分與患者抑郁評分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料50例患者中，男26例，女24例，平均年齡(29.5±8.8)歲(18～55 歲)，平均身高(172.9±9.5)cm(160～194 cm)，平均體質(zhì)量(138.7±37.4)kg(92～217 kg)，平均BMI(45.8±9.1)kg/m2(32.3～62.5 kg/m2)，平均腹圍(129.1±17.6)cm(101～157 cm)；高中10例，專科14例，本科18例，研究生以上8例；已婚16例，未婚34例。

抑郁狀況不同維度得分50例患者的平均抑郁得分為(44.85±9.07)分(30～60分)，其中，無抑郁患者38例(76%)；抑郁患者12例(24%)，均為輕度抑郁。重度肥胖癥患者精神性—情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和心理障礙維度的平均得分分別為(3.70±1.25)、(18.65±4.10)、(4.25±1.35)和(18.75±5.46)分。

患者抑郁狀況不同維度相關(guān)分析相關(guān)性分析結(jié)果顯示，重度肥胖癥患者精神性—情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和心理障礙維度4個(gè)維度間，精神性-情感癥狀評分和軀體性障礙評分間存在顯著正相關(guān)(r=0.503，P=0.015)(表1)。

不同抑郁分組生活質(zhì)量得分的比較輕度抑郁組患者的生理職能評分為(95.83±10.21)分，明顯高于無抑郁組的(68.42±38.95)分(F=6.209，P=0.011)；精力和精神健康評分分別為(46.67±14.72)和(57.33±14.68)分，明顯低于無抑郁組的(65.79±21.94)(F=4.867，P=0.030)和(75.16±17.21)分(F=0.212，P=0.032)；兩組患者的其余生活質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

生活質(zhì)量各維度得分及與抑郁得分的相關(guān)性相關(guān)性分析結(jié)果顯示，抑郁得分與患者一般健康狀況(r=-0.430，P=0.032)、精力(r=-0.594，P=0.002)、社會功能(r=-0.455，P=0.022)、精神健康(r=-0.562，P=0.003)和生活質(zhì)量總分(r=-0.439，P=0.028)呈顯著負(fù)相關(guān)(表3)。

討 論

肥胖癥是一種由脂肪存儲量過剩引起的疾病，嚴(yán)重威脅人類生命健康[10]。近幾十年來，由于人們飲食和生活習(xí)慣的改變，即攝入較多高熱量食物和飲料，而運(yùn)動(dòng)消耗減少，使身體皮下及體內(nèi)脂肪大量堆積導(dǎo)致體質(zhì)量增加，由此并發(fā)的問題日益突出[11]。我國肥胖癥患者呈逐年增加的趨勢，常年通過多種形式進(jìn)行減肥方法而效果卻不盡如人意，導(dǎo)致患者的生理健康、心理健康、社會能力以及他們的人生觀發(fā)生變化，從而影響到生存質(zhì)量。本研究調(diào)查了擬行減重手術(shù)的重度肥胖患者的抑郁狀況和生活質(zhì)量及二者的相關(guān)性，以期更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

表 1 重度肥胖癥患者不同維度抑郁狀況評分之間的相關(guān)矩陣Table 1 The correlation matrix in different dimensions of depression in obese patients

表 2 不同抑郁程度分組與生活質(zhì)量得分的比較分析結(jié)果Table 2 The comparative analysis of quality of life scores in groups with different depression severity

本研究結(jié)果顯示，50例患者抑郁情況得分平均為(44.85±9.07)分，輕度抑郁患者12例，發(fā)生率為24%，與Dreber等[12]在16～25歲人群中的研究結(jié)果一致，該研究中重度肥胖癥患者抑郁發(fā)生率為27%。本研究12例抑郁患者中，10例為女性，推測其原因可能與這些患者年齡較輕，都不足30歲有關(guān)。且與男性相比，女性更注重外表形象，更在意外界對個(gè)人形象的評價(jià)，同時(shí)女性內(nèi)心較脆弱，針對某些問題容易鉆牛角尖，出現(xiàn)心理問題，易發(fā)生抑郁。

本研究對抑郁評分不同維度的調(diào)查顯示，各維度得分間存在顯著差異，且各維度評分間存在一定相關(guān)性，尤其是抑郁狀態(tài)精神性—情感癥狀維度與軀體性障礙維度、心理障礙維度，精神運(yùn)動(dòng)性障礙維度與心理障礙維度存在顯著相關(guān)，說明患者抑郁程度各維度之間是相互影響的。因此，在臨床工作中，我們既要關(guān)注肥胖患者的抑郁狀態(tài)，又要分析患者出現(xiàn)抑郁的具體問題，針對問題進(jìn)行護(hù)理評估及干預(yù)，改善相應(yīng)問題的同時(shí)，抑郁情況也隨之能夠得到改善。

生活質(zhì)量既可以反映肥胖癥對患者生活各方面帶來的影響，也可以全面反映重度肥胖癥患者的需求及健康狀況。本研究結(jié)果顯示，無抑郁患者生活質(zhì)量評分為(561.14±127.18)分，明顯高于輕度抑郁患者的(494.58±81.58)分，說明重度肥胖癥患者心理方面的變化可能會導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。分析原因可能與患者因長期肥胖失去了一定的社會功能，也給自己和家庭造成了一定負(fù)擔(dān)有關(guān)，容易產(chǎn)生不同程度的抑郁癥狀。患者常表現(xiàn)為抑郁情緒，經(jīng)常感到不愉快，出現(xiàn)無用感，導(dǎo)致自我評價(jià)下降，社交交往能力減弱，活動(dòng)減少，更加重了肥胖。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)注意給予該類患者更多情感方面的關(guān)注，有利于圍手術(shù)期和手術(shù)后的長期管理。

此外本研究還顯示，不同抑郁分組患者在生理職能、精力、精神健康方面的評分有顯著差異，尤其是精力和精神健康方面，無抑郁組為(65.79±21.94)和(46.67±14.72)分，輕度抑郁組為(75.16±17.21)和(57.33±14.68)分，輕度抑郁組該得分明顯低于無抑郁組。根據(jù)條目內(nèi)容具體分析這類患者在生活中表現(xiàn)為經(jīng)常感到沮喪、不幸福，且容易出現(xiàn)疲勞、精力不足等問題，導(dǎo)致患者精神問題較嚴(yán)重。另外無抑郁患者及輕度抑郁患者一般健康狀況維度雖無明顯差異，但得分均較低，分別為(45.00±24.37)和(28.67±16.87)分，說明重度肥胖癥患者已經(jīng)認(rèn)識到和健康人相比，自己身體已經(jīng)出現(xiàn)了問題，身體狀況越來越糟。因此，在患者住院期間行減重手術(shù)的同時(shí)，還應(yīng)采用多種護(hù)理措施幫助患者改善健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量。此外相關(guān)性分析也顯示，抑郁評分與患者的生活質(zhì)量總分、一般健康狀況、活力、社會功能和精神健康均呈顯著負(fù)相關(guān)，說明抑郁情緒可影響患者的生活質(zhì)量，尤其是心理健康方面。該結(jié)果與患者抑郁狀況各維度得分相一致。抑郁情緒使患者對疾病的心理調(diào)節(jié)機(jī)能削弱，促使患者發(fā)生情緒障礙問題；負(fù)面情緒產(chǎn)生對軀體的直接病理生理和病理生化作用，也加重了患者軀體的癥狀，形成惡性循環(huán)。重度肥胖癥患者常會因?yàn)樽陨硇蜗笤斐山箲]、抑郁，可能會進(jìn)一步加重病情。這就提示我們在工作及生活中應(yīng)尊重、支持、理解肥胖人群，增加他們的情感體驗(yàn)和滿足程度，從而提高肥胖人群的生活質(zhì)量。

綜上，本研究結(jié)果顯示，重度肥胖患者的生活質(zhì)量受抑郁程度影響較大，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對重度肥胖患者的心理狀況評估，尋找并改善其存在的問題，以提高患者的生活質(zhì)量。