王得志，包銀蘭，丁全茂，王立軍*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院推拿科，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院眼科，北京 100102）

原發(fā)性痛經(jīng)（Primary Dysmenorrhea，PD）是最常見(jiàn)的婦科疼痛性疾病。國(guó)外報(bào)道痛經(jīng)的發(fā)病率為43%～ 90%，其中重度痛經(jīng)約占18%，10%的原發(fā)性痛經(jīng)患者每個(gè)月有1～3 d無(wú)法正常工作[1-3]。推拿對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效確切，本文根據(jù)嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，旨在對(duì)推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“推拿”“藥物”“原發(fā)性痛經(jīng)”“中醫(yī)”“manipulative therapy”“Primary dysmenorrhea”“PD”“traditional Chinese medicine”為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、EMBASE、PUBMED等數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)到2017年2月公開(kāi)發(fā)表的研究推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種為英文或中文，研究文獻(xiàn)為全文。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型 納入自建庫(kù)以來(lái)至2017年3月所有關(guān)于推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的研究。

1.2.2 研究對(duì)象 符合原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性患者，經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療，并且療程為3個(gè)月經(jīng)周期以上。

1.2.3 干預(yù)措施 治療組均采用推拿治療，不限類(lèi)型；對(duì)照組均采用藥物治療，藥物類(lèi)型為西藥或中藥，給藥途徑為口服或針劑。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)過(guò)推拿或藥物治療3個(gè)月經(jīng)周期后總有效率的比較。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）排除繼發(fā)性痛經(jīng)患者的研究；3）療程不足3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 文獻(xiàn)提取與質(zhì)量評(píng)估 由兩名人員分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行提取，對(duì)存在分歧的研究，經(jīng)過(guò)討論后協(xié)商決定。然后對(duì)所提取的文獻(xiàn)進(jìn)行JADAD量表評(píng)分，從隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出等方面的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，并匯總。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將最終納入的所有研究，運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan5.2進(jìn)行Meta分析。如果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α = 0.1，并且用I2分析異質(zhì)性的大小。分別計(jì)算出各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）以及95%的可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)檢索，一共獲得167篇潛在相關(guān)文獻(xiàn)，然后通過(guò)閱讀題目、摘要后，獲得了49篇文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀全文后，篩選出15篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。一共有1 092例患者，其中采用推拿治療570例，藥物治療522例。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次研究一共納入14篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所有的試驗(yàn)均提到了隨機(jī)，其中有五篇文獻(xiàn)[6,9,11,13,16]提到了應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法。只有一篇文獻(xiàn)[14]提到了隱藏方案，一篇文獻(xiàn)[16]提到了盲法，但是沒(méi)有具體描述。應(yīng)用JADAD評(píng)分，2～3分文獻(xiàn)有12篇，4～7分文獻(xiàn)有3篇。低質(zhì)量的文獻(xiàn)較多，研究結(jié)果可能存在偏倚。

2.3 療效比較 14篇文獻(xiàn)[1,4-16]報(bào)道了原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期的療效。采用固定效應(yīng)模型分析，異質(zhì)性比較結(jié)果為P = 0.05，I2= 42%＜50%，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：推拿比藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)療效更好[RR = 1.23，95% CI（1.16，1.30），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖1。

2.4 發(fā)表偏倚分析 對(duì)納入文獻(xiàn)的總有效率繪制漏斗圖，見(jiàn)圖2。結(jié)果顯示14個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)呈偏態(tài)分布，左右不對(duì)稱(chēng)，提示本次研究結(jié)果存在發(fā)表偏倚可能性較大。

圖2 總有效率的漏斗圖分析

3 討論

漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》就有關(guān)于痛經(jīng)的記載：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之”。明確闡述了痛經(jīng)的病因和主要的臨床癥狀[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類(lèi)，其中原發(fā)性痛經(jīng)占90%以上[18]。推拿作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種治療方法，其治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效好，且治療過(guò)程舒適，無(wú)創(chuàng)傷，通過(guò)各種手法作用于患者腹部及腰骶部，促進(jìn)盆腔氣血運(yùn)行，以及全身血液循環(huán)，能有效緩解疼痛[19-20]。與藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)相比，推拿手法治療不會(huì)引起任何不良反應(yīng)，容易操作，患者也更容易接受。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)了推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，Meta分析結(jié)果顯示：推拿比藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效更好。

本文納入了14篇RCT文獻(xiàn)，均為推拿與藥物方法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床對(duì)照研究，并且本研究有12篇文獻(xiàn)均對(duì)比了基線資料，結(jié)果均為具有可比性，有2篇文獻(xiàn)未提及，尚不清楚基線是否可比。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)的JADAD評(píng)分大部分都不高，文獻(xiàn)中也沒(méi)有樣本含量的估算，納入研究的患者的病情輕重程度不定，可能會(huì)影響相關(guān)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。