武繼玲，陳建國，馮秀清，劉倩萍，朱 蕓

輪狀病毒（rotavirus, RV）是引起兒童腹瀉的主要原因之一，臨床多表現(xiàn)為急性腸胃炎、滲透性腹瀉、發(fā)熱等癥狀，隨病情加重可能發(fā)展為致病性腸胃炎，部分伴隨腸道外表現(xiàn)，如中樞神經(jīng)受損、心肌損傷等。RV主要經(jīng)糞-口途徑傳播，包括通過人與人之間的密切接觸和接觸污染物品傳播，也可通過氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染。與成人相比，嬰幼兒腹瀉更容易引起電解質(zhì)紊亂、脫水等嚴(yán)重癥狀[1]。據(jù)調(diào)查，我國每年約4萬名兒童因RV性腹瀉死亡，其中5歲以下兒童死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的12%左右[2]。臨床針對兒童RV性腹瀉的流行病學(xué)的研究較多，但關(guān)于患兒預(yù)后影響報道研究尚少。本研究分析80例RV性腹瀉患兒的流行病學(xué)特征，并探討其危險因素，為有效防治RV性腹瀉提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取西昌市人民醫(yī)院兒科2017年1—12月住院或門診收治的RV性腹瀉患兒80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均符合RV性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；膠體金法檢測大便RV陽性；年齡為3～5歲，所有患者均接受對癥治療；入院時和入院7 d 均行大便RV抗原檢測；入院后患兒家屬均同意接受本研究的治療方案；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個月出現(xiàn)呼吸道感染、消化道感染史；合并肝腎疾病、先天性心臟病、癲癇等基礎(chǔ)疾病的患兒；起病第1 d大便呈黏凍膿血樣或大便常規(guī)提示白細(xì)胞＞5個/高倍和/或紅細(xì)胞＞5個/高倍，提示細(xì)菌感染。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患兒均結(jié)合發(fā)熱、脫水、嘔吐等情況給予對癥治療，糾正脫水，酸中毒，口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液后使其盡早恢復(fù)進(jìn)食；給予與年齡匹配的飲食，年齡較大的患兒勿進(jìn)食高濃度單糖、高脂肪食物；同時每天補(bǔ)充微量元素鋅20 mg和微生物制劑、蒙脫石治療。治療期間如出現(xiàn)大便呈黏凍膿血樣或大便常規(guī)提示白細(xì)胞＞5個/高倍和/或紅細(xì)胞＞5個/高倍，則考慮為繼發(fā)細(xì)菌腸道感染，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并給予抗生素治療，如合并革蘭陰性菌感染的患兒，給予妥布霉素注射液[上海禾豐制藥有限公司，批號030402，規(guī)格2 ml∶80 mg（8萬單位）]3 mg/kg（體質(zhì)量），1次/d，連續(xù)用藥3 d。取未經(jīng)污染的自然排出新鮮大便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)如仍為陽性，則再次進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)并更換其他抗生素治療。

1.2.2 資料收集 采用問卷的方式對患兒家長或看護(hù)人進(jìn)行調(diào)查，收集患兒基本資料，如性別、年齡、病程；分析實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀，了解患兒有無腸道外表現(xiàn)（肝損害、心肌損害、中樞神經(jīng)損害）。其中，肝損害：ALT＞40 U/L；心肌損害：CK-MB＞25 U/L，LDH＞215 U/L；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：出現(xiàn)神志改變、抽搐、顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)。

1.2.3 樣本采集及檢測 采集所有研究對象發(fā)病3 d內(nèi)或入院24 h糞便標(biāo)本，放入螺口采樣盒中，-20 ℃低溫下保存。解凍后取100 μl液體糞便加入1.0 ml樣品稀釋液，混合均勻，8000 r/min離心15 min，離心半徑為13.5 cm。輪狀病毒類別區(qū)分：二步多重法RT-PCR法，RT反應(yīng)參數(shù)為 98 ℃ 5 min，4 ℃冷卻 2 min，42 ℃ 60 min，98 ℃5 min，反應(yīng)體系15 μl；PCR 反應(yīng)參數(shù)為 98 ℃5 min，在進(jìn)行94 ℃ 40 s，55 ℃5 min，72 ℃ 1.5 min反應(yīng)，共35個循環(huán)，72℃ 7 min，反應(yīng)體系25μl。取10 μl PCR 擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳，根據(jù)特異性核酸條帶大小和數(shù)目組合區(qū)別A組、B組、C組輪狀病毒類別。采用ELISA法檢測A組RV病毒，試劑盒購自英國OXOID公司。取樣本稀釋液200 μl，采用磁珠法自動核算提取儀提取病毒總RNA，參照《全國病毒性腹瀉監(jiān)測方案技術(shù)方案》，采用RT-PCR法檢測A組RV病毒的基因分型，包括G分型（病毒外殼蛋白VP7）、P分型（病毒外殼蛋白VP4）。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照“98全國腹瀉病防治學(xué)術(shù)研討會”紀(jì)要、腹瀉病治療新原則、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充建議[4]評估臨床療效。顯效：治療72 h內(nèi)糞便形狀及次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失。有效：治療72 h后糞便形狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善。無效：治療72 h后糞便形狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至惡化。將顯效歸為痊愈，有效和無效歸為未愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布，用±s 表示，2組間比較用成組t檢驗(yàn)（組間方差齊）。計數(shù)資料組間比較用四格表χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)。預(yù)后影響因素分析用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RV性腹瀉患兒年齡、性別分布 80例RV性腹瀉患兒中，男47例（58.75%），女33例（41.25%）；3歲38例（47.50%），4歲25例（31.25%），5歲17例（21.25%）。

2.2 RV性腹瀉患兒發(fā)病月份分布 80例RV性腹瀉患兒中，1月22例（27.50%），2月14例（17.50%），3月3例（3.75%），4月1例（1.25%），5月0例（0），6月、7月各1例（1.25%），8月、9月各2例（2.50%），10月3例（3.75%），11月13例（16.25%），12月18例（22.50%）；其中發(fā)病月份集中在1月、2月、11月、12月，見圖1。

圖1 2017年RV性腹瀉患兒發(fā)病月份分布Figure 1 Distribution of onset month in children with RV diarrhea in 2017

2.3 RV性腹瀉患者基因分型 80例RV性腹瀉患兒中，A組RV 71例（88.75%），B組RV 2例（2.50%），C組RV 7例（8.75%），其中A組RV中，G3P[8] 41例（57.75%），G9P[8] 16例（22.54%），G1P[8] 7例（9.86%），其他7例（9.86%）。

2.4 RV性腹瀉治療效果分析 80例RV性腹瀉患兒中，顯效53例（66.25%），有效22例（27.50%），無效5例（6.25%）。對于有效及無效患兒繼續(xù)維持原始治療方案，并定期隨訪觀察，經(jīng)治療4～7 d持續(xù)治療后，均為顯效；繼發(fā)腸道細(xì)菌感染者經(jīng)抗生素治療后均痊愈，肝損害、心肌損害、中樞神經(jīng)損害均為一過性表現(xiàn)，未發(fā)生不可逆性損害；痊愈率為66.25%，未愈率為33.75%。

2.5 影響RV性腹瀉患兒預(yù)后的單因素分析 痊愈組與未愈組之間，在性別、是否有中樞神經(jīng)損害方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），在年齡、病程、是否有肝損害、心肌損害、繼發(fā)腸道細(xì)菌感染方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 影響RV性腹瀉患兒預(yù)后的單因素分析[例（%）]Table 1 Univariate analysis of prognosis in children with RV diarrhea[cases(%)]

2.6 影響RV性腹瀉患兒預(yù)后的多因素分析 以患兒預(yù)后作為因變量（痊愈=0，未愈=1），將年齡（3歲=0，＞3歲=1）、病程（＜5 d=0，≥5 d=1）、肝損害（無=0，有=1）、心肌損害（無=0，有=1）、中樞神經(jīng)損害（無=0，有=1）、繼發(fā)腸道細(xì)菌感染（無=0，有=1）作為自變量并納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡、肝損害、心肌損害是影響RV性腹瀉患兒預(yù)后的獨(dú)立危險因素。見表2。

3 討 論

RV是引起病毒性腹瀉較為常見的病毒之一，也是5歲以下兒童出現(xiàn)腹瀉的主要病原體之一，占腹瀉住院兒童的20%～60%。目前RV已被確認(rèn)為是引起世界嬰幼兒急性胃腸炎最常見的原因之一，每年死于RV感染的兒童約60萬，已成為危害嬰幼兒健康的重要公共衛(wèi)生問題[5]。

表2 影響RV性腹瀉患兒預(yù)后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognosis in children with RV diarrhea

本研究中，就RV性腹瀉患兒性別、年齡分布進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)RV感染無性別差異，在年齡方面，3歲患兒發(fā)病率相對較高，可能與年齡小，抵抗力弱有關(guān)。RV性腹瀉具有明顯的季節(jié)性，秋冬季和早春為高發(fā)季節(jié)。本研究中，RV性腹瀉發(fā)病集中在11月、12月、1月、2月。李瑛等[6]指出：我國大部分地區(qū)屬于為溫帶氣候，RV主要流行時間為10月至次年2月。周炳華等[7]指出，江西省2009—2011年RV發(fā)病主要集中在11月至次年1月份。趙嘉詠等[8]觀察河南省5歲以下腹瀉兒童輪狀病毒的流行特征，發(fā)現(xiàn)RV集中于9—11月，本研究結(jié)果與其存在差異，考慮與地域、研究對象資料差異有關(guān)。A組RV是RV最為常見的類型，其中VP4和VP7是最重要的外殼蛋白，基因分型主要為G/P兩種，最常見的組合為G1P[8]、G3P[8]、G46[6]，近年來，G9型明顯增多，G9P[8]呈現(xiàn)流行趨勢。本研究中，RV性輪狀病毒患者以G3P[8]所占比例最高，其次為G9P[8] 、G1P[8]，這與熊勵晶等[9]研究結(jié)果相符。

嬰幼兒免疫力較弱，感染RV后長期腹瀉可能引起電解質(zhì)紊亂、脫水癥狀，造成嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)和腸外損傷，甚至危及患兒生命。目前，臨床尚無治療RV性腹瀉的特效藥物，預(yù)防接種是從根本上控制病毒傳播和流行的主要手段，但抗RV感染藥物尚處在研究階段。多數(shù)理論研究支持，RV性腹瀉存在腸道菌群變化，主要表現(xiàn)為有益厭氧菌減少，可能誘發(fā)繼發(fā)性腸道細(xì)菌感染，一旦出現(xiàn)腸道細(xì)菌感染情況，應(yīng)及時給予抗生素治療，控制病情[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)系統(tǒng)治療后，80例患者治療痊愈率為66.25%。另外，本研究以期通過分析RV性腹瀉患兒預(yù)后影響因素，為疾病防控提供參考。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、肝損害、心肌損害是影響RV性腹瀉患兒預(yù)后的獨(dú)立危險因素。年齡小的患兒存在機(jī)體免疫力較弱、腸道免疫功能發(fā)育不成熟、IgA水平較低等情況，中和粘附病毒的能力弱，容易出現(xiàn)RV感染。紀(jì)靜等[11]指出，年齡是影響急性重癥腹瀉患者的預(yù)后的獨(dú)立危險因素。肝損害、心肌損害是RV性腹瀉的腸外癥狀，出現(xiàn)腸外癥狀的患兒可能病情更加嚴(yán)重，病情延長。另外，肝功能損害的患兒，心肌酶活性顯著升高，可能與脫水程度有關(guān)。針對上述危險因素可從以下方面進(jìn)行預(yù)防：將兒童（尤其是低齡兒童）作為重點(diǎn)防控人群，在流行季節(jié)前做好RV疫苗接種工作，加強(qiáng)飲食、飲水及個人衛(wèi)生，消毒餐具，流行季節(jié)盡量少去人群聚集地方；腹瀉患兒入院就診期間，應(yīng)及時檢測糞便中RV，早期診斷早期給予針對性治療，切勿盲目應(yīng)用抗生素治療；應(yīng)及時進(jìn)行心肌酶譜、肝功能指標(biāo)等檢測，如出現(xiàn)心肌損害、肝損害等積極給予針對性治療，避免患兒病情加重。

綜上所述，本研究顯示我市RV性腹瀉好發(fā)于3歲左右兒童，有明顯的季節(jié)性特征，秋冬季和早春發(fā)病率相對較高，部分可能繼發(fā)腸道細(xì)菌感染；基因分型以G3P[8]為主，G9P[8]其次。經(jīng)積極干預(yù)治療后，多數(shù)患兒病情好轉(zhuǎn)，其中年齡、肝損害、心肌損害是影響RV性腹瀉患兒預(yù)后的獨(dú)立危險因素。西昌市為亞熱帶疾風(fēng)氣候，早春和秋季的溫度和濕度具有一定相似性，為RV傳播提供了一個適宜環(huán)境，故秋冬季和早春發(fā)病率較高，具有一定地域性特點(diǎn)。不足之處：本研究納入樣本量較少，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測，提高對流行毒株變化的敏感性，為疾病防治及疫苗研究提供依據(jù)；有待擴(kuò)大研究對象進(jìn)行大范圍、多中心研究，提高研究結(jié)果的客觀性；本文為回顧性分析，可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，下一步研究可進(jìn)行前瞻性分析，進(jìn)一步討論上述指標(biāo)與RV性腹瀉預(yù)后的關(guān)系。