詹濟(jì)滂 尹頌超 李美榮 賴維

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病科，廣州 510630)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1患者，女，5歲。因發(fā)現(xiàn)枕部頭皮多發(fā)膿腫12 d就診。患者于12 d前于枕部發(fā)現(xiàn)一圓形斑塊，約指甲蓋大小，上覆黃白色糠秕狀鱗屑，有壓痛，后逐漸增大，表面形成蜂窩狀排膿小孔，可見(jiàn)溢膿。自用酮康唑洗劑和聯(lián)苯芐唑軟膏，皮損無(wú)明顯改善。2 d前枕部新發(fā)2個(gè)炎性斑塊，表面無(wú)破潰溢膿。追問(wèn)病史，患者父親訴患者于1個(gè)月前在親戚家曾密切接觸寵物貓1次，貓頸項(xiàng)部有一脫毛區(qū)。?？茩z查：枕部見(jiàn)一橢圓形斑塊，大小約3 cm×3 cm，境界清楚，表面披覆黃色膿痂，可見(jiàn)蜂窩狀排膿小孔，下枕部可觸及2個(gè)質(zhì)軟斑塊 (見(jiàn)圖1)。

例2患者，例1之母，40歲，孕婦，孕28周。因發(fā)現(xiàn)右腰部孤立性紅斑伴瘙癢2 d于例1復(fù)診時(shí) (初診11 d后)就診。追問(wèn)病史，例1發(fā)病之后患者給例1護(hù)理頭部病灶時(shí)手曾多次接觸病灶，并且與例1同寢，無(wú)寵物接觸史。既往有妊娠糖尿病，現(xiàn)血糖控制良好。?？茩z查：右腰部可見(jiàn)一圓形紅斑，上覆細(xì)小鱗屑和痂皮，境界清楚 (見(jiàn)圖2)。

1.2 真菌學(xué)檢查

取例1皮損處病發(fā)，行10%KOH制片鏡檢以及滴加真菌熒光染色液于熒光顯微鏡下鏡檢，可見(jiàn)發(fā)內(nèi)充斥透明分隔真菌菌絲 (見(jiàn)圖3～4)。將病發(fā)接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)平皿 (PDA)，3 d可見(jiàn)菌落生長(zhǎng)，2周后，見(jiàn)明黃色、羊毛狀菌落，背面呈黃色 (見(jiàn)圖5)。將小培養(yǎng)的玻片上的菌落行乳酸棉藍(lán)染色后顯微鏡下觀察可見(jiàn)較多的梭形大分生孢子，一端肥大，厚壁，有刺 (見(jiàn)圖6)。根據(jù)直接鏡檢、培養(yǎng)的菌落形態(tài)和顯微鏡下的結(jié)構(gòu)特征，菌種鑒定為犬小孢子菌。診斷為由犬小孢子菌引起的膿癬。取例2皮屑行例1同樣的鏡檢及培養(yǎng)，可見(jiàn)相似真菌菌絲，菌落形態(tài)與小培養(yǎng)的鏡下結(jié)構(gòu)也一致。故菌種鑒定為犬小孢子菌，診斷為由犬小孢子菌引起的體癬。

圖1枕部見(jiàn)一橢圓形斑塊，表面披覆黃色膿痂圖2右腰部可見(jiàn)一圓形紅斑，上覆細(xì)小鱗屑和痂皮圖3～4直接鏡檢及真菌熒光染色熒光顯微鏡下鏡檢：可見(jiàn)發(fā)內(nèi)充斥透明分隔真菌菌絲圖5PDA培養(yǎng)2周后：明黃色、羊毛狀菌落，背面呈黃色圖6乳酸棉藍(lán)染色后顯微鏡下：較多的梭形大分生孢子，一端肥大，厚壁，有刺

Fig.1Oval plaque overlying yellow puric crust on the occipital scalpFig.2Circular erythema overlying small scales and crust on the right waistFig.3-4Direct microscopic examination and fungi fluorescent staining under fluorescent microscope：lots of transparent separate fungal hyphae inside hairFig.5Colony on PDA culture after 2 weeks：bright yellow lanate colony with yellow backFig.6Lactic acid cotton blue staining under microscope：lots of spindle macroconidium with thick wall and thorn and one swelling end

1.3 分子生物學(xué)測(cè)序

分別取例1和例2真菌培養(yǎng)物，采用商品化的真菌核酸提取試劑盒進(jìn)行DNA提取 (試劑盒名稱：first strand cDNA syhthesis kit)，真菌特異性引物ITS4/ITS5進(jìn)行PCR，產(chǎn)物送華大基因生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司進(jìn)行序列測(cè)定，通過(guò)BLAST工具在GENBANK上比對(duì)皆鑒定為犬小孢子菌。

1.4 治療經(jīng)過(guò)

給予例1口服特比萘芬0.125 g qd和強(qiáng)的松5 mg，3次/d (2周后減至5 mg，2次/d)聯(lián)合外用酮康唑洗劑，6周后皮損消退，未遺留瘢痕。給予例2外用酮康唑洗劑和外涂聯(lián)苯芐唑軟膏，每日1次，3周后皮疹完全消退，瘙癢消失。

2 討 論

近年來(lái)隨著飼養(yǎng)貓、狗等寵物的增多，親動(dòng)物性癬菌導(dǎo)致的皮膚癬菌病發(fā)病率越來(lái)越高。其中犬小孢子菌是目前常見(jiàn)的引起人畜共患淺部真菌病的菌群，關(guān)于犬小孢子菌導(dǎo)致人畜共患病的報(bào)道也越來(lái)越多[1-5]。在這些病例報(bào)道中，寵物多是患者自家寵物，患者與寵物的接觸是個(gè)反復(fù)多次的長(zhǎng)期過(guò)程，患者的犬小孢子菌感染多數(shù)是由直接接觸寵物或接觸寵物污染的環(huán)境導(dǎo)致的。而本報(bào)道中，患者的犬小孢子菌感染來(lái)源為非自家寵物，而且例1女童的頭皮膿癬是單次接觸寵物所致，不同于其他報(bào)道的長(zhǎng)期反復(fù)接觸；另外，例2妊娠母親并無(wú)寵物接觸史，而是在予例1護(hù)理頭部病灶時(shí)手曾多次接觸病灶，在日常生活中與例1也多有如同寢等密切接觸，而且經(jīng)真菌鏡檢、培養(yǎng)及分子生物學(xué)測(cè)序鑒定，例1和例2的犬小孢子菌為同一菌種，故例2的犬小孢子菌感染是由例1傳染導(dǎo)致的，這在其他報(bào)道中很罕見(jiàn)；除此之外，例2為孕婦，這在其他報(bào)道中也不多見(jiàn)。所以這也給我們帶來(lái)了新的警示：犬小孢子菌感染并非只有長(zhǎng)期反復(fù)接觸寵物才會(huì)導(dǎo)致，單次的短暫接觸也可能導(dǎo)致，所以為了防治犬小孢子菌感染，不僅要加強(qiáng)自家寵物的衛(wèi)生管理，也要避免接觸非自家的寵物或其他動(dòng)物，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員因工作需要而接觸病畜時(shí)需做好相關(guān)防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員短暫接觸病畜后發(fā)病的現(xiàn)象也有報(bào)道[1]；另外，犬小孢子菌并非只能由病畜直接或間接傳播給人，也可由患者傳給他人，甚至之前關(guān)于飼養(yǎng)寵物導(dǎo)致家庭成員共患犬小孢子菌感染的報(bào)道[3-5]是否只關(guān)注人畜接觸而忽略了家庭成員之間的密切接觸在發(fā)病環(huán)節(jié)中的作用，所以我們還需提醒犬小孢子菌感染患者的家庭成員、護(hù)理人員做好必要的防護(hù)，防止犬小孢子菌感染。不足的是，因?yàn)閷櫸锊⒎腔颊咦约业木壒剩覀兾茨軐櫸锝鑱?lái)以進(jìn)行真菌相關(guān)檢查，以進(jìn)一步明確該病寵為傳染源。