張?zhí)O 王吉安 聶瑞峰 王文娟

[摘要]目的：探討篩骨垂直板在鼻部綜合整形術(shù)中的應(yīng)用。方法：切取部分中隔軟骨及篩骨垂直板，將其切為條狀，分別固定于“L”形支架上，利用其做成鼻中隔延長移植物和鼻小柱支撐移植物，聯(lián)合人工鼻假體材料（膨體聚四氟乙烯或娃膠）同期行鼻綜合整形術(shù)。結(jié)果：本組共142例就醫(yī)者，其中14例失訪，7例術(shù)后笑時鼻部有支撐感，121例隨訪1?36個月，鼻形均得到較好改善，效果滿意。結(jié)論：篩骨垂直板在鼻部綜合整形術(shù)中較好地增加了鼻中隔張力，其方法簡單，效果良好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]垂直板聯(lián)合體；鼻中隔延長移植物；鼻小柱支撐移植物；鼻綜合整形術(shù)；支架

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0039-03

鼻部整形手術(shù)的發(fā)展趨勢就是應(yīng)用自體組織材料，自體組織最常應(yīng)用的就是鼻中隔，東方人鼻骨發(fā)育較差，鼻中隔發(fā)育的也很小，Sheen主張利用犁骨或篩骨垂直板切取小塊骨移植，只有聯(lián)合垂直板，才能增加鼻中隔張力[1]，而我國篩骨垂直板在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用則少見報道。2014年1月-2017年10月，筆者醫(yī)院應(yīng)用篩骨垂直板鼻中隔聯(lián)合體進行鼻綜合整形術(shù)均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共142例就醫(yī)者，女性135例，男性7例，年齡17?30歲，臨床表現(xiàn)：先天性低鼻者78例，鼻尖肥大者31例，隆鼻術(shù)后因外形不佳修復(fù)者33例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前檢查：對鼻部骨性部分和軟骨部分充分檢查與評估，對于有鼻炎的患者常規(guī)耳鼻喉科檢查鼻部通氣功能情況。做頭顱CT檢查，了解鼻中隔和篩骨垂直板是否有偏曲，同時行全身檢查。

2.2 術(shù)中操作：①患者全麻后，根據(jù)術(shù)前患者對鼻梁要求的高度雕刻鼻假體備用，硅膠材料用酒精浸泡，如是膨體則用慶大霉素浸泡。局部浸潤麻醉后去耳甲腔軟骨備用；②鼻部用1：100 000腎上腺素局部浸潤麻醉，鼻小柱采用倒“V”形切口，鼻翼部分采用經(jīng)典的軟骨下切口[2]，分離皮下組織，離斷穹隆間韌帶及內(nèi)側(cè)角間初帶，去除鼻頭多余軟組織，適當(dāng)去除鼻尖脂肪，不易過度去除；③充分暴露鼻翼軟骨各部，分離膜性鼻中隔，顯露鼻中隔尾側(cè)端。兩側(cè)黏骨膜下充分剝離，暴露鼻中隔和垂直板，設(shè)計保留1.2cm寬度“L”形支架，骨膜剝離器剝離鼻中隔軟骨部分，由于篩骨垂直板和鼻中隔結(jié)合部分往往是增厚的部分，其后上部菲薄，利用牙科鋼絲剪離斷垂直板上下側(cè)，更容易取出篩骨垂直板和鼻中隔結(jié)合部分，注意操作要輕柔，盡量保護結(jié)合體的完整性，如有任何阻力，最好再次仔細分離而不是強行拉出，這樣可避免損傷黏骨膜和撕裂篩板[3]；④鼻部整形鉗取出鼻中隔及垂直板聯(lián)合體（見圖1），兩側(cè)鼻腔填塞止血；⑤取出的鼻中隔垂直板聯(lián)合體的面積為2.2cm×2.5cm?3.0cm×3.6cm，主要應(yīng)用有以下幾個方面：1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的復(fù)合體張力比較薄弱，由于垂直板和鼻中隔軟骨是聯(lián)合的，可根據(jù)術(shù)前評估，整體應(yīng)用決定鼻部支架的建立；2）如果垂直板較小，就可以利用垂直板加強鼻中隔軟骨的尾側(cè)端，在此基礎(chǔ)上建立鼻小柱支撐移植物；3）短鼻或攣縮鼻時需要強有力的鼻中隔延長移植物，就可以用垂直板聯(lián)合體做鼻中隔延長移植物，這樣可以良好對抗術(shù)后的瘢痕攣縮引起鼻尖上旋[4]；4）如果伴有鼻中隔偏曲的患者篩骨垂直板彎曲的可能性較大，垂直板分成兩片對合應(yīng)用鼻小柱支撐移植物，將鼻中隔尾側(cè)端夾入其中，其下端固定于鼻棘。矯正鼻中隔偏曲，同時患者的鼻部通氣狀況也能相應(yīng)的改善[5]；5）術(shù)中復(fù)合體的結(jié)合部分張力較小，會出現(xiàn)支架向一側(cè)偏斜，可以在偏斜一側(cè)的結(jié)合部分用多余的鼻中隔軟骨或者垂直板加強（見圖2?3）；⑥利用5-0PDS線將兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿部固定于支架上，利用耳軟骨作盾牌或多層鼻尖移植物突顯鼻尖表現(xiàn)點和小柱小葉角[6-7]，如鼻翼軟三角凹陷或退縮可用耳軟骨作為鼻翼緣移植物或鼻翼外側(cè)腳移植物[8]；⑦在鼻骨骨膜下剝離，形成與預(yù)先雕刻好的鼻假體相適應(yīng)的腔隙，重新調(diào)整鼻假體后置入，5-0PDS線與側(cè)鼻軟骨固定1?2針，調(diào)整形態(tài)至滿意，確定無活動性出血，放置負壓引流后縫合；⑧包扎固定，雙側(cè)鼻孔給予膨脹海綿加壓，用膠布、鼻部熱塑夾板行鼻部外固定。

3 結(jié)果

3.1 本組共142例就醫(yī)者，術(shù)后切口均一期愈合，鼻形均得到較好改善，鼻形自然高挺，鼻尖圓而不肥，效果滿意。其中14例失訪，7例術(shù)后笑時鼻部有支撐感，121例隨訪1?36個月，無鼻中隔穿孔、血腫、膿腫，無腦脊液漏，無鼻小柱偏斜等，鼻尖無紅腫，鼻形高度自然不偏斜。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：女，25歲，因低鼻、鼻尖圓鈍，鼻小柱偏斜來診。手術(shù)方案：鼻中隔垂直板聯(lián)合體移植，利用聯(lián)合體將偏曲的鼻中隔固定上頜骨鼻棘形成鼻小柱延長支架，矯正鼻小柱偏斜，兩層耳軟骨帽狀移植物，柳葉狀膨體置入。見圖4。

3.2.2 病例2：女，27歲，鞍鼻，鼻尖圓鈍，鼻孔朝天就診。手術(shù)方案：鼻中隔垂直板聯(lián)合體移植，利用強有力的聯(lián)合體部分作為鼻中隔延長移植支架，增加鼻尖下旋力量，兩層耳軟骨帽狀移植物，柳葉狀膨體置入。見圖5。

4 討論

鼻中隔由骨性部分和軟骨部分組成，軟骨部分由鼻中隔軟骨和尾端的膜性結(jié)構(gòu)組成，骨性部分包括篩骨垂直板、篩骨、犁骨和上頜骨鼻棘。垂直板為一個約似四角形的骨板，位于鼻中隔上部，上接篩骨篩狀板，其前上緣與額骨鼻棘及鼻骨脊相接，前下緣稍厚，與鼻中隔軟骨的上緣相接，后緣與蝶脊和蝶嘴相連，后下與梨骨連接。鼻中隔垂直板聯(lián)合體黏膜的血液循環(huán)：眼動脈的篩前、后動脈分布于鼻中隔后上部；蝶腭動脈從上頜動脈發(fā)出后，經(jīng)蝶腭孔入鼻腔，發(fā)出鼻中隔后支，分布于鼻中隔后下部；腭降動脈發(fā)出的腭大動脈經(jīng)切牙管由口腔至鼻腔下部；面動脈的上唇動脈鼻中隔支分布于鼻前庭和鼻中隔膜部；靜脈大致與動脈伴行。其主要的神經(jīng)就是鼻中隔上部的嗅神經(jīng)[9]。

當(dāng)代人們對美的認識不斷提高，對自己面部形態(tài)要求也越來越高，鼻部處于面部的最突出部位，受到了絕大多數(shù)求美者的關(guān)注與期待。由于東方人的鼻形特點以鼻梁較低和鼻尖較圓鈍為主，鼻尖突出不足，立體感較差，一個高挑的鼻形使眾多求美者趨之若鶩。肖翔轅等[10]對L形硅膠假體結(jié)合耳廓軟骨所行的綜合隆鼻術(shù)中，由于軟骨吸收明顯導(dǎo)致鼻部支架變形或歪斜。徐海艇等對國人鼻中隔軟骨進行解剖學(xué)研究，最終可獲取鼻中隔約為1.49cm×1.13cm?2.17cm×1.69cm。軟骨量不足且較軟很難做出較穩(wěn)定的鼻中隔延長支架；而切取肋軟骨以前都是對一些鼻再造和嚴(yán)重的鼻畸形患者才應(yīng)用，現(xiàn)在有的機構(gòu)為了追求經(jīng)濟利益全都取肋軟骨。肋軟骨手術(shù)有可能導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險，其二肋弓的完整性被破壞失去了對腹腔臟器的保護功能，肋軟骨有變形和骨化的情況會給手術(shù)帶來不可預(yù)知的麻煩，因胸廓表面遺留明顯瘢痕及雙側(cè)肋弓不對稱失去美感，求美者對此手術(shù)恐懼難以接受[14-16]。

篩骨垂直板屬于骨性組織，有足夠的支撐力，在鼻中隔穿孔修補中的應(yīng)用較多[17]，但其在鼻部綜合整形術(shù)中的應(yīng)用卻很少見。鼻中隔篩骨垂直板聯(lián)合體的應(yīng)用范圍：①對于常見的鼻尖肥大、短鼻等都有較好的支撐；②單純的隆鼻術(shù)后修復(fù)、鼻部整形手術(shù)次數(shù)較少，鼻中隔和垂直板沒有破壞的患者；③一些存在鼻中隔偏曲的患者可利用垂直板有力支撐，調(diào)整其偏曲方向；④對于肋軟骨鈣化嚴(yán)重、對肋軟骨手術(shù)恐懼的患者鼻中隔篩骨垂直板聯(lián)合體不失為一種最好的選擇。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，這種術(shù)式對于一些嚴(yán)重的鼻部畸形患者，篩骨垂直板發(fā)育較差往往效果不是特別理想，相對禁忌證：唇裂的二期修復(fù)、嚴(yán)重鞍鼻、Binder綜合征等[18]；做過鼻中隔偏曲手術(shù)切除的患者；對于寬鼻矯正術(shù)需要截骨的患者。

這種術(shù)式的并發(fā)癥與單純的鼻中隔移植的并發(fā)癥相似，如鼻中隔穿孔、血腫、膿腫、嗅覺的暫時消失等，術(shù)后近期并發(fā)癥并不多見，對于嗅覺暫時喪失的問題，術(shù)者沒有出現(xiàn)，預(yù)防方法：①篩骨垂直板頭側(cè)剝離范圍不易過大，盡量做到取多大剝多大的原則；②由于嗅細胞在鼻腔黏膜大部分聚集在上鼻甲黏膜；③術(shù)后鼻腔填塞壓迫時間不易過長，個人經(jīng)驗不應(yīng)超過48h。術(shù)中在篩骨垂直板上多做小孔建立供區(qū)接觸面積，減少吸收同時有助于縫合固定，遠期隨診鼻中隔篩骨垂直板吸收率較低，鼻部支架較穩(wěn)定，能對抗瘢痕攣縮對鼻部形態(tài)的改變；④由于聯(lián)合體有骨性部分，術(shù)后鼻尖上下活動度稍差。

經(jīng)過近3年臨床實踐，發(fā)現(xiàn)篩骨垂直板聯(lián)合體在鼻部綜合整形術(shù)中的應(yīng)用有具有以下優(yōu)點：①術(shù)后鼻形長久穩(wěn)定，沒有明顯的吸收塌陷問題，鼻尖下旋不明顯；②篩骨垂直板是骨性組織，組織堅硬，支撐力較強，可以塑造一個穩(wěn)定的支撐；③由于篩骨垂直板的應(yīng)用，彌補了所取軟骨組織量不足的問題，為鼻形的高度與長度提供了一個更廣闊的選擇范圍；④由于東方人鼻骨及上頜骨鼻突發(fā)育較低并且較厚，垂直板取出后，鼻骨不會出現(xiàn)塌陷的情況。

基于篩骨垂直板的上述特點，可以把篩骨垂直板應(yīng)用到鼻部綜合整形術(shù)中，但是垂直板處解剖過深，只要熟知解剖，熟練操作，定會做出一個精致的、賞心悅目的滿足術(shù)者與求美者雙方的鼻形。

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