吳曉玲 朱志祥

[摘要]目的：探討雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除在重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用。方法：選取2017年1月-2018年6月筆者醫(yī)院收治的65例存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼就醫(yī)者，實(shí)施重瞼成形手術(shù)。在手術(shù)切口的上唇切除部分眼輪匝肌后，處于眶隔前以及眶上緣外側(cè)骨膜前的脂肪組織，適當(dāng)對(duì)部分肥厚的眶隔脂肪進(jìn)行切除；在手術(shù)切口的下唇對(duì)一部分肥厚的瞼板前纖維脂肪組織進(jìn)行切除。采用雙重固定，即第一重固定是將下唇的真皮-眼輪匝肌固定于瞼板或上瞼提肌腱膜，而第二重固定是采用皮膚-眶隔膜-皮膚的方式進(jìn)行。術(shù)后隨訪觀察其療效。結(jié)果：65例就醫(yī)者上瞼臃腫的情況得到良好恢復(fù)與改善，2例術(shù)后重瞼皺褶變淺，必須再次手術(shù)進(jìn)行修復(fù)與改善；1例術(shù)后出現(xiàn)上瞼局部小血腫，10d后自行緩解消腫；3例術(shù)后眉外側(cè)上方部分區(qū)域出現(xiàn)麻木的情況，3個(gè)月后自行恢復(fù)與緩解。其他就醫(yī)者均恢復(fù)良好，手術(shù)切口痕跡不明顯，睜閉眼時(shí)上瞼合開自然。結(jié)論：采用雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除，對(duì)上瞼肥厚、臃腫單瞼者行重瞼成形手術(shù)，可有效改善上瞼臃腫情況，同時(shí)形成安全穩(wěn)定且長(zhǎng)久的動(dòng)態(tài)重瞼。

[關(guān)鍵詞]雙重固定；眼輪匝肌后脂肪部分切除；重瞼成形術(shù)；上瞼肥厚；動(dòng)態(tài)重瞼

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）

重瞼成形手術(shù)又稱雙眼皮成形術(shù)，是目前廣泛開展的一種美容手術(shù)，其手術(shù)方法多種多樣[1-2]。在單瞼就醫(yī)者中，一部分是由于年齡因素導(dǎo)致就醫(yī)者上瞼皮膚軟組織老化松弛下垂，從而造成上瞼臃腫；大多數(shù)的青年或者中年就醫(yī)者是由于先天性的上瞼軟組織肥厚所造成[3-4]。皮膚、眶隔脂肪、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪等構(gòu)成了這些肥厚臃腫的上瞼軟組織[5-6]。一些美容醫(yī)師拒絕為部分美容就醫(yī)者進(jìn)行重瞼手術(shù)，是因?yàn)榇祟惥歪t(yī)者上瞼臃腫、瞼板窄薄、瞼裂偏小，常可引起重瞼術(shù)后皺褶變淺乃至消失，并且導(dǎo)致上瞼長(zhǎng)期臃腫等。常規(guī)的重瞼手術(shù)只是適度切除眶隔肥厚軟組織以及少量眼輪匝肌，而對(duì)上瞼臃腫者進(jìn)行適度眶隔組織切除，改善并不明顯，時(shí)常會(huì)影響受術(shù)者的重瞼術(shù)后滿意度。另外，單一的固定方法對(duì)于上瞼臃腫肥厚以及瞼板窄薄的受術(shù)者，一方面效果并不理想，另一方面也會(huì)導(dǎo)致受術(shù)者重瞼皺褶變淺乃至消失[7]。筆者醫(yī)院采用皮膚的雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方法對(duì)65例存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫(yī)者，實(shí)施重瞼成形手術(shù)，手術(shù)效果明顯，改善狀況顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年1月-2018年6月收治的存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫(yī)者65例為研究對(duì)象，男性15例，女性50例，年齡18?50歲。術(shù)前就醫(yī)者均存在睜眼、閉眼上瞼明顯臃腫，窄薄瞼板，瞼裂偏小等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①先前均無重瞼手術(shù)史者；②均有明顯的上瞼松弛下垂、肥厚且臃腫者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除同期進(jìn)行過內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)者；②排除有高血壓、糖尿病病史者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：美容就醫(yī)者需站立位或坐位面對(duì)平面鏡，且叮囑就醫(yī)者雙眼平視。對(duì)美容就醫(yī)者的重瞼線及內(nèi)瞼贅皮矯正手術(shù)切口線進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)受術(shù)者上瞼皮膚的質(zhì)地及松弛程度以及受術(shù)者的本身要求，進(jìn)行合適就醫(yī)者的重瞼成形術(shù)。

1.2.2 麻醉：采用0.5%利卡多因與0.0005%鹽酸腎上腺素混合溶液作為麻醉用藥，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3 復(fù)合體形成與修整：即形成切口下唇皮膚-眼輪匝肌的復(fù)合體并修整瞼板前肥厚脂肪組織。沿標(biāo)記好的切口線，謹(jǐn)慎切開皮膚距眼輪匝肌表面，也可適當(dāng)切除皮膚組織。由于眼輪匝肌表面存在許多小血管，可進(jìn)行雙極電凝凝結(jié)。然后，在緊貼其切口下方皮緣處，切開眼輪匝肌到眼輪匝肌后脂肪組織。在進(jìn)行眼輪匝肌筋膜表面向瞼緣分離時(shí)，不能過于靠近瞼緣，以至于造成睫毛毛囊損傷，距離瞼緣2?3mm即可，在分離時(shí)注意止血。瞼板前脂肪組織的厚度因人而異，大多數(shù)上瞼肥厚就醫(yī)者眶隔位置偏低。隨后，在不損傷眶隔膜的情況下，切除眶隔膜表面的肥厚脂肪組織，需注意在完成切除肥厚脂肪組織后，再進(jìn)行判斷是否需打開眶隔，是否需切除部分眶隔脂肪。少數(shù)眼輪匝肌明顯肥厚的就醫(yī)者，通過對(duì)眼輪匝肌復(fù)合體的翻轉(zhuǎn)，從肌肉深層適當(dāng)切除部分眼輪匝肌，形成瞼板前皮膚-眼輪匝肌復(fù)合體。術(shù)中需注意避免不合適牽拉造成的眼輪匝肌與皮緣的分離或結(jié)合。

1.2.4 切口上唇臃腫軟組織處理：于附著在眶隔膜淺層的脂肪組織與眶隔膜淺層之間，小心謹(jǐn)慎地朝眶上緣方向進(jìn)行銳性分離，分離時(shí)需注意止血同步進(jìn)行。此眶隔前脂肪與眶上緣外側(cè)的眼輪匝肌脂肪（ROOF）是相互延續(xù)的，一般切除到眉下緣即可。切除時(shí)需注意兩點(diǎn)：①適當(dāng)傾斜，使其過渡自然；②在頭側(cè)切除時(shí)應(yīng)盡量小心勿損傷眶上神經(jīng)，避免不必要的術(shù)后局部麻木的發(fā)生。在將眶隔，眼輪匝肌的部分肥厚脂肪組織切除后，根據(jù)常規(guī)的重瞼成形手術(shù)，評(píng)價(jià)是否切除眼眶脂肪，不需要切除者，無需打開眼眶。對(duì)于個(gè)別伴淚腺脫垂的就醫(yī)者，可以將脫垂淚腺向外上方提升復(fù)位，并作適當(dāng)固定。至于個(gè)別眼輪匝肌明顯肥厚者，可從切口上緣斜向后下方切除一小條眼輪匝肌，來減輕就醫(yī)者睜眼時(shí)造成的皺褶負(fù)擔(dān)。

1.2.5 雙重固定：即將切口下唇的皮膚-眼輪匝肌的復(fù)合體固定于瞼板，打造生理性重瞼的基礎(chǔ)，達(dá)到第一重固定的目的。然后采用皮膚-眶隔-皮膚的方式，形成動(dòng)態(tài)型重瞼的基礎(chǔ)，完成第二重固定。在未拆線時(shí)，力學(xué)點(diǎn)囊括了皮膚全層，對(duì)遠(yuǎn)期重瞼線的變淡甚至消失的概率起到一定程度的降低作用。

2 結(jié)果

本研究共65例美容就醫(yī)者，術(shù)后隨訪3個(gè)月?2年。全部就醫(yī)者上瞼臃腫的情況得到良好恢復(fù)與改善，術(shù)后重瞼皺褶變淺者2例，必須再次手術(shù)進(jìn)行修復(fù)與改善；術(shù)后出現(xiàn)上瞼局部小血腫者1例，l0d后自行緩解消腫；3例術(shù)后眉外側(cè)上方部分區(qū)域出現(xiàn)麻木的情況，3個(gè)月后自行恢復(fù)與緩解。其他就醫(yī)者均恢復(fù)良好，手術(shù)切口痕跡不明顯，睜閉眼時(shí)上瞼合開自然。

3 典型病例

某女，24歲，初步診斷雙側(cè)上瞼肥厚臃腫，皮膚質(zhì)地較厚。進(jìn)行雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除。雙重固定第一重內(nèi)固定，將切口下唇皮膚-眼輪匝肌固定于瞼板；第二重外固定縫合，主要的目的就是將上下唇的皮膚與眶隔縫合固定。術(shù)后隨訪半年，效果明顯，滿意度好。見圖1。

4 討論

近年來，對(duì)眼輪匝肌下脂肪組織的研究越來越得到重視[8]，有研究顯示切取的脂肪墊厚度不盡相同，有的切薄如同一層筋膜，有的切厚大約4mm。上瞼明顯臃腫的原因之一便是上瞼眼輪匝肌下脂肪肥厚[9]，而矯正方法便是切除眶隔前脂肪聯(lián)合眶上緣上外側(cè)輪匝肌深層脂肪組織[10]。多數(shù)上瞼皮膚較厚的就醫(yī)者，其眼輪匝肌下脂肪也較肥厚，而上瞼皮膚較薄的上瞼臃腫就醫(yī)者，其眶隔脂肪較肥厚，具體原因有待進(jìn)一步的研究與發(fā)現(xiàn)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，眶上軔帶的薄弱或缺失可能是造成上瞼臃腫的原因之一，而眶上軔帶薄弱或者缺失會(huì)造成頭側(cè)較厚的ROOF向上瞼移動(dòng)，加重上瞼臃腫[12]。所以有報(bào)道表示，改善上瞼臃腫可采取眶隔前脂肪切除手術(shù)或切除ROOF的方法來達(dá)到。臨床發(fā)現(xiàn)，上瞼臃腫單瞼者相較于重瞼者，眶隔與脂肪向瞼緣方向下移。所以，尾側(cè)部分眶隔以及眶隔脂肪是位于瞼板前，因此瞼板前脂肪僅指眶隔尾側(cè)瞼板前脂肪。

重瞼成形手術(shù)是美容外科常見的手術(shù)之一[13]。為上瞼臃腫的單瞼者實(shí)施手術(shù)具有一定的難度，所以許多美容醫(yī)師會(huì)拒絕此類手術(shù)[14]。上瞼肥厚形成原因涉及到皮膚、皮下脂肪、眼輪匝肌、眶隔脂肪等。重瞼的固定方法有多種，傳統(tǒng)的皮膚-瞼板-皮膚到皮膚的雙層固定[15]。各種固定方法對(duì)于非臃腫型單瞼者來說，都能形成較為穩(wěn)定且持久的固定，美容醫(yī)師可根據(jù)自己的理念以及習(xí)慣具體選擇適合就醫(yī)者的方法[16]。而對(duì)于臃腫型單瞼就醫(yī)者而言，由于其皮膚、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪組織組成的皺褶較肥厚，導(dǎo)致睜眼位形成皺褶所需的動(dòng)力有所增加，所以有的時(shí)候單重固定難以達(dá)到安全穩(wěn)定且持久的目的[17]。因此采用真皮-眼輪匝肌與瞼板（上瞼提肌腱膜）固定后，再以皮膚-上瞼提肌腱膜（眶隔膜）-皮膚的固定方式，使得皮膚與上瞼提肌腱膜之間在拆線前可以擁有穩(wěn)定的聯(lián)動(dòng)，拆線后擁有微弱的瘢痕次聯(lián)動(dòng)，從而形成穩(wěn)定的、持久的重瞼皺褶。雙重固定的方法對(duì)于上瞼臃腫型單瞼者，并且瞼板較為窄以及薄弱瞼板的就醫(yī)者更為適合[18-19]。

本研究組中65例就醫(yī)者上瞼臃腫情況均得到改善，睜眼、閉眼較術(shù)前明顯輕松。小部分就醫(yī)者術(shù)后出現(xiàn)局部小血腫，眉外側(cè)上方區(qū)域局部麻木以及重瞼皺褶變淺或者消失。術(shù)后出現(xiàn)局部小血腫者，給予適當(dāng)加壓包扎理療，10d后狀況自行緩解吸收。由于眼輪匝肌后脂肪組織血供量較為豐富，需要準(zhǔn)確徹底地進(jìn)行止血，預(yù)防血腫的產(chǎn)生。就醫(yī)者眉外側(cè)上方區(qū)域局部麻木，3個(gè)月后自行恢復(fù)。所以在切除ROOF時(shí)，應(yīng)格外注意眶上神經(jīng)及其分支，不要對(duì)其造成損傷。就醫(yī)者重瞼皺褶變淺或者消失，需行二次手術(shù)。其余就醫(yī)者均恢復(fù)良好，手術(shù)切口痕跡不明顯，睜閉眼時(shí)上瞼合開自然，效果顯著，療效滿意。

綜上所述，利用雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方式對(duì)上瞼臃腫的就醫(yī)者行重瞼成形手術(shù)，所有的就醫(yī)者上瞼臃腫情況均有所改善，取得了明顯的成效，卻也存在一些現(xiàn)階段尚不能完全清楚的疑問：①由于術(shù)中眼輪匝肌腫脹等，如何確定準(zhǔn)確的切除量？②對(duì)就醫(yī)者眼輪匝肌脂肪的切除，會(huì)不會(huì)影響就醫(yī)者未來眼睛的閉眼功能等。為解決這些疑問，將在未來的臨床實(shí)踐與研究中進(jìn)一步研究探討，為更多的就醫(yī)者帶來滿意療效。

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